关于椎间盘突出症康复锻炼的思考

关于椎间盘突出症康复锻炼的思考
蔡少东
武汉体育学院运动人体科学2001级    430079

摘 要：目的：研究多种康复锻炼了法相结合治疗腰椎间盘突出症的疗效：方法：对例腰椎间盘突出症均采取经常做“飞燕式”、仰卧起坐及单杠锻炼相结合：结果:腰椎间盘突出症保守治疗总有效率91%，优良率74;结论:对无明显手术适应证的腰椎间盘突出症均可采用保守治疗而获得较
好的疗效。

关键词：腰椎间盘突出症  康复锻炼

前  言：近年来随着临床疼痛医学、神经生理、神经解剖、神经生化、神经内分泌以及药理、医学影像学等诸学科的深入研究和发展，对腰椎间盘突出症治疗这一重要课题，重新引起临床医师和社会的广泛关注。本文就腰椎间盘突出症治疗的发展史与现状、康复锻炼治疗的基础研究及康复锻炼治疗腰椎间盘突出症的若干问题综述如下。

1 腰椎间盘突出症治疗的发展史与现状
腰椎间盘突出症发于哪些人
 1.1从年龄上，本病一般发生在20--40岁之间，即青壮年易发生此病比例大约占整个发病率的80%。
 1.2从性别上，腰椎间盘突出症多见于男性，因为男性体力活动较多。较频、腰部活动范围大。
 1.3从体型上，一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。
 1.4从职业上，劳动强度较大的产业工人多见。
 1.5从姿势上，每天常常伏案工作的办公室工作人员及经常站立售货员、纺织工人等较多见。6、从生活和工作环境，若环境经常 潮湿或寒冷，也易发生腰椎间盘突出。
 1.6从女性的不同时期，产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。运动疗法是椎间盘突出基本痊愈后的一种简单的锻炼方法，简便易行，每天只需抽出10分钟时间，一般晚上睡前进行，这种疗法的目的有两个： 1、帮助松解粘连的组织，促进局部血液循环，利于更好的康复。 2、锻炼脊柱两侧的肌肉韧带，更好的预防椎间盘突出的复发与再发。 具体运动方法为： 1、爬行疗法：运动医学专家指出，四肢爬行的动物比直立行走的动物血液更流畅，而且很少患腰椎疾病。方法为：双手、双膝着地着床，头部自然上抬，腰部自然下垂，爬行长度为20米左右。 2、俯卧撑：此动作不易过多，不要太累，适可而止。 3、抱膝触胸：仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，然后放下，一上一下为一个动作，连续作20-30个。 4、五点支撑法：仰卧位双膝屈曲，以足跟、双肘、头部当支点，抬起骨盆，尽量把腹部与膝关节抬平，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，连续20-30个。 以上动作须连贯进行，每晚睡前一次，连续3-6个月。

2 康复锻炼治疗椎间盘的基础研究
 腰椎间盘位于两个椎体之间，由髓核、纤维环和软骨板三部分构成，其中髓核为中央部分；纤维环为周围部分，包绕髓核；软骨板为上、下部分，直接与椎体骨组织相连。髓核为一粘性、透明胶状物质，其主要成分为胶原蛋白。髓核就像一个承重的球，在相邻脊椎骨间的运动中起支点作用。纤维环分为外、中、内三层，包围髓核，构成椎间盘的外周部分，像一盘旋的弹簧，使上下椎体互相连接，并保持髓核的液体成分，维持髓核的位置和形状。软骨板为透明无血管的软骨组织，在椎体上下各有一个，可以承受压力，起保护椎骨、缓冲压力、连接椎体和椎间盘之间的营养交换的作用。
2.1什么是腰椎间盘突出症？
 腰椎间盘突出症是临床上常见的腰部疾患之一，在人群中的发病率约为15.2%。其发病主要是因为腰椎间盘各部分，尤其是髓核有不同程度的退行性改变，在各种外力的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出，使相邻的神经根、脊椎等遭受刺激或压迫，从而产生腰痛、一侧或双侧下肢疼痛、麻木等症状。 腰椎间盘突出症从程度上可分为：
 2.1.1膨出：髓核未突破纤维环，纤维环整体移位后压迫相邻组织。引型最轻，最易于恢复。 　  2.1.2突出：髓核突破纤维环，刺激、压迫周围组织，未空入椎管内。此型最常见，一般保守治疗能够恢复。 
 2.1.3脱出：突出的髓核进入椎管内。此型较少见，保守治疗困难，在保守治疗无效的情况下宜尽早手术治疗
 腰椎间盘突出后可继发腰椎生理曲度变直、后凸、侧弯、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生、椎管狭窄等一系列改变。由于腰椎生理平衡的破坏，还可引起腰部周围软组织的损作，如棘间韧带损伤、臀上皮神经损伤、梨状肌综合症、骶髂关节损伤等病变，使许多患者反复发作，迁延不愈，给患者带来极大的痛苦。
2.2盘突出症发病的原因是什么？ 　 腰椎间盘突出症发病的原因是内因与外因共同作用的结果。内因是根据，外因是条件。  　　2.2.1内在因素：腰椎间盘的退行性改变是腰椎间盘突出症发病的直接内在因素。腰椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部经常进行屈曲、后伸等活动，更易造成椎间盘较大的挤压和磨损，从而产生一系列的退行性变。 
 2.2.2外在因素：突然的负重；腰部外伤；腹压增高；外受寒湿；妊娠产生；　　腰椎间盘2.3病前有哪些征兆 　　腰椎间盘突出症发病前的症状往往被忽视，只是在腰椎间盘突出发病后才想起这些表现。家庭中有过腰椎间盘突出症患者的青壮年、长期从事坐位工作、产妇等是易发患者群，在出现下列表现时应引起注意，应及时预防和治疗：（1）容易腰扭伤；（2）慢性腰痛；（3）发作性腰痛；（4）脊柱侧弯。 2.3间盘突出症好发于哪些人？
 腰椎间盘突出症的发病有一定的规律性，好发人群如下
2.3.1在职业上：重体力劳动者的发病率比轻体力劳动者高；纯脑力劳动者比体力、脑力混合型的劳动者高；这与工作过程中腰肌的紧张度有关。另外，与工作时的姿势也很有关系。　
2.3.2在年龄上：本病一般发生于20岁—40岁的青壮年，约占整个发病人数的75%左右。　　
 2.3.3在性别上：男性比女性要多一些。　　
 2.3.4在体型上：一般过于肥胖的或过于瘦弱的人都易致腰椎间盘突出。
 2.3.5在工作环境上：寒冷潮湿的工作、生活环境易导致腰部肌肉的炎症、水肿，影响腰椎的功能，易诱发腰椎间盘突出症。
 2.3.6在遗传上：家庭中有过腰椎间盘突出症的人，发病率比家庭中没有该病的人发病率高几倍。  　  2.3.7在身体素质上：在临床实践中能发现这样一个规律，患腰椎间盘突出症的人有的是平时身体素质比较好的。
2.4突出症的平片征象 2.4.1脊柱腰段外形的改变 腰椎间盘突出症病人为了减轻神经根及硬膜囊的受压，缓解腰腿痛症状，多采取 身体前倾、变腰凸臀这一保护性、抗痛性姿势，表现于正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良。侧位片腰椎生量前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角减小。腰椎侧变的方向绝大多数是凸向患侧，这要视突出物与神经根的空间位置关系而定，如突出物位于神经根的外侧，腰椎凸向患侧，如位于内侧，则反之，部分病人可发生交替性改变。 2.4.2椎体外形的改变 2.4.2.1椎体后下角后翘或磨角样改变，乃椎间盘突出后造成功能失调，对椎体后下缘的应力刺激增强，引起软骨增生和韧带附着处骨化所致。 2.4.2.2椎体下缘后半部浅弧形压迹   此征不同于Schmorl结节，后者为局限性小丘状突起且常为多发。前者弧形凹陷范围较大，为髓核后突后椎间盘变性、压力增高所致。有人通过髓核造影发现突出的髓核即在此压迹之下。 2.4.2.3椎体前后缘唇样增生   椎体后缘增生对诊屡及定位价值很大，但较少出现，前缘增生在正常有亦十分常见，但对腰4~5前缘单独唇样增生，结合临床及其化征象亦具有对考价值。 2.5椎间隙的改变    正常腰椎间隙的宽度是除腰5~骶1外，其余间隙等宽或腰3~4略宽，左右宽度一致且明显前宽后窄。椎间盘突出症的病人由于腰椎侧弯和生理曲度的异常，正位片可见椎间隙左右不等宽，凹侧窄、凸侧宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。椎间隙亦可均匀性变窄，且常合并相对椎体边缘的硬化增生，是由于髓核大块突出或纤维环破裂后间盘进一步退变及椎体不稳等因素所致。但此征亦可见于外伤、感染及正常生理退变，如在间隙绝对这窄的基础上，并前窄后宽则对疹断更有意义。因个体差异，椎间隙宽度相差较大，故在判断椎间隙是否变窄时，应与相邻的间隙作一对比，容易识别。腰5~骶1，椎间隙正常变异较大，但因腰骶角的存在，间隙前半部明显高于后半部，所以当此间隙前后等宽时即具有相当诊断价值。王春曾对30位正常人和50例腰椎间盘突出症患者的侧位X线片进行椎间隙高度测量，结果腰椎间盘突出症病人椎间隙后缘与前缘比值H P A 增大，腰3~4、腰4~5、腰5~骶1，三间隙H P A的和在1.91以下（正常组1.72±0.11），提示H P A可作为腰椎间盘突出症的诊断及定位方法之一。 2.6突出物钙化    侧位片可见椎间隙后方椎管内结节状髓核钙化或线状纤维环钙化影，密度较淡，但较少出现，CT横断面容易观察且出现率较高，多见于病程长或年龄较大的病人，为平片确诊间盘纤维环破裂的直接X线征。 2.7其化征象    可见下腰椎失稳、小关节增生、硬化、碎裂、紊乱、椎间孔狭窄等继发性改变，亦可合并旋莫结节、椎缘骨、椎弓峡部不连接及腰椎后缘骨内软骨结节。 
3 康复锻炼用于腰椎间盘突出症治疗中的若干问题
3.1康复锻炼的治疗机理　
   康复锻炼不但可以增强腰背肌和腹直肌的肌力、使腰部诸肌群的失衡状态恢复正常、维持腰椎外在的稳定性、调整腰椎生物力学平衡、降低腰椎负荷，而且能改善局部组织的血液循环、降低炎性致痛物产生、减少代谢物的蓄积，从而减轻疼痛、加速损伤修复，提高治愈率、降低复发率。由于椎间盘的总体积明显缩小，从而使突出物减小或消失，对神经组织的压迫得以缓解或消除，临床症状得以改善或消失。
3.2 康复锻炼对象选择　
    为降低该病的复发率，笔者认为在临床上治疗强调急性期卧床休息，急性期过后在手法、牵引治疗期间或治疗后积极进行功能锻炼，尤其要注重单杠锻炼，因为单杠锻炼一方面可以起到牵引作用；另一方面在锻炼腰、腹肌过程中，腰椎间盘没有受到挤压，有利于突出的椎间盘的纳入及康复，可达到事半功倍的效果，同时强调重症患者3～6个月应避免重体力劳动。适应症的选择恰当与否，直接关系治疗效果，故此笔者认为对治疗对象应慎重选择，不宜过宽。
康复锻炼治疗方法　
 在急性期，腰椎间盘突出症病人保持正确的姿势，可明显减轻疼痛症状和稳定病情。在恢复期，进行必要的功能锻炼，有利于病情的康复，并防止腰腿痛症状的复发。 3.3.1 急性期 3.3.1.1卧位   腰椎间盘突出症病人应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上（图19-1A）。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。 3.3.1.2下床   从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸殿，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后 另一仙下肢再移下，手扶庆头站起。 3.3.1.3坐位   坐位进腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。椅子腿搞度与病人膝到足认错的高度相等。坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下垫一踏板。 3.3.1.4起坐   从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立。 3.3.2 恢复期    恢复期做自我锻炼，使腰背部肌力增强，一可增加腰椎活动度，二可增加腰脊柱的稳定性。 3.3.2.1仰卧抬起骨盆   仰卧位双膝屈曲，以足足和背部作支点，抬起骨盆，然后慢慢落下，反复20次。该动作能矫下骨盆前倾，增加腰椎曲度。 3.3.2.2抱膝触胸   仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，但注意不要将背部弓起离开床面。 3.3.2.3侧卧位抬腿   侧卧位，上侧腿可伸直，下侧膝微屈，上侧腿侧抬起，然后慢慢放下，反复数十次。 3.3.2.4爬行与膝触肘双膝及上肢撑起俯卧，腰部放松核发慢慢上沉，重得10次后，一侧下肢伸直，屈膝使其尽量触及同侧肘关节。重复15次。 3.3.2.5直腿抬高   仰卧位，将双手压在臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，然后放下，重复15次。 3.3.2.6压腿   坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，躯干前倾压向伸直的下肢，然后交换成另一下肢。此动作也可在站位进行，下肢放在前面的椅背上。 3.3.2.7膝仰卧起坐  仰卧位，双膝屈曲，收腹使躯干抬起，双手触膝。
3.3.2.8直腿抬高于床上，双手臂向身体两侧伸开，抬颈挺胸，腰背肌和腹直肌同时向背侧用力，挺起上身离开床面。早晚各做20次。②腰部呈强力反弓状：抬颈挺胸，双手向后倒勾于双足，以腹为支点，胸和下肢同时翘起。早晚各做20次。③双手撑腰倒退行走。
3.4 康复锻炼疗效及与不进行康复锻炼对比
3.4.1疗效标准  优：症状完全消失，阳性体征转阴，能恢复正常工作。良：症状基本缓解，体征明显改善，能参加原工作。有效：腰腿疼痛减轻，体征有改善，能参加轻工作。无效：症状和体征无明显改善。
3.4.2 治疗结果　治愈179例，好转76例，未愈1例，总有效率为99.6%.经随访120例，经手法、牵引等方法治疗后，经常做“飞燕式”、仰卧起坐及单杠锻炼的，1年内复发5例，占4.2%；2年内复发18例，占15%；3年内复发30例，占25%；复发的病例中85%是由于从事重体力劳动或进行剧烈运动引起，15%无明显病因。观察136例治疗后只作“飞燕式”和仰卧起坐功能锻炼的，1年内复发41例，占30%；2年内复发80例，占58.8%；3年内复发116例，占85.7%.复发的病例中35%由于从事重体力劳动或进行剧烈运动引起，65%无明显病因。
3.5尚未解决的问题
 尽管推拿在缓解须推病症面具有良好的作用，由于颈椎病病因复杂．病理改变多种多样，颈部又有十分重要的结构如脊髓、神经根、推动脉等。推拿医生对颈椎病病人不仅要有熟练的推拿手法，还要对颈椎疾病有一定认识。强力的粗暴的推拿手法完全有害。颈推病病人大多年龄偏大，往往伴有动脉硬化，骨质增生、韧带弹性下降甚至钙化、骨化，故强力的颈部被动活动可能会造成韧带、肌肉、骨质的损伤，加重疼痛，也可能因椎动脉的突然阻断使脑部缺血产生眩晕甚至昏厥。尤其对脊髓型颈椎病病人．由于椎管容量本身小，已受到不同程度压迫，受到突然冲击可能会产生瘫痪。所以推拿宜采用轻柔和缓的放松手法，来达到对颈椎病的疏筋通络、止痛止麻、解痉和最后缓解症状的目的。
3.5.1 方法采用注意事项
3.5.1.1 运动疗法一定要在病情基本痊愈后进行。　　
3.5.1.2 在作运动时，如出现明显不适或疼痛，立即停止。
3.5.1.3 为了更好的使您的疾病康复，最好在大夫指导下进行
　　综上所述，通过正确合理的综合治疗和功能锻炼，不但可以增强腰背肌和腹直肌的肌力、使腰部诸肌群的失衡状态恢复正常、维持腰椎外在的稳定性、调整腰椎生物力学平衡、降低腰椎负荷，而且能改善局部组织的血液循环、降低炎性致痛物产生、减少代谢物的蓄积，从而减轻疼痛、加速损伤修复，提高治愈率、降低复发率。

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