商业健康保险市场现状研究

一、我国商业健康保险的发展现状

二、我国商业健康保险的发展环境分析

三、我国商业健康保险发展面临的问题

四、完善我国商业健康保险的建议

五、结语

内 容 摘 要

通过对现阶段我国商业健康保险发展状况的分析以及我国现行社会医疗保障制度对我国商业健康保险的环境影响分析，提出我国商业健康保险发展中存在的一系列问题，研究如何进一步有效发挥我国商业健康保险对社会医疗保险的补充作用，以完善保险市场、发挥保险的风险管理功能和推进社会稳定。拟在分析我国商业健康保险现状、问题、发展环境的基础上，提出完善我国商业健康保险的建议，包括加强政府、医疗服务机构与商业健康保险公司的合作，加强监管和完善法律体制，加强宣传，提升人们的健康管理意识，加强保险公司的社会责任感，等等。

商业健康保险市场现状研究

随着我国经济的快速增长，人民生活水平显著提高。近些年，全国城镇居民家庭人均消费性支出不断增加，而医疗保健费用作为其组成部分，其支出总额也在逐年增加，使得百姓肩上的负担越来越沉重。我国社会保障体系中现行的基本医疗保险制度覆盖面虽比较广，但保障程度尚不高，同时保障项目也尚不完全，因此，在一定程度上刺激了人们对更高保险保障层次的需求。商业健康保险就在这其中发挥了举足轻重的作用，如何进一步有效发挥我国商业健康保险对社会医疗保险的补充作用就成为了一个亟待解决的问题，并以此来完善保险市场、发挥保险的风险管理功能，推进社会稳定。基于此，本文拟在分析我国商业健康保险现状、问题的基础上，提出完善我国商业健康保险的建议。

一、我国商业健康保险的发展现状

（一）保费规模进一步扩大

近些年来，我国商业健康保险发展形势良好，保费收入逐年大比例增加。据统计，短短11年内，我国健康保险保费收入就从1998年的24.72亿元人民币升至2008年的585.5亿元人民币，增长了近24倍。

（二）组织形式与产品多样化

我国商业健康保险市场的组织形式主要包括国有独资保险公司、股份制保险公司、中外合资保险公司和外资保险公司分公司等四种。截至目前，我国保险市场上已有107家寿险和财险公司开展了健康保险业务，市场竞争激烈，健康保险产品供给充足。健康保险产品种类繁多，涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入保险。

（三）法律监管逐步完善

2006年，《健康保险管理办法》（以下简称《办法》）正式出台，旨在为健康保险的经营创造更好的监管环境。《办法》为了促进健康保险的专业化经营，对经营健康保险的公司提出了专业化经营的基本条件。同时，《办法》也对健康保险的经营行为加以规范，对经营行为提出了多项要求。《办法》的实施，促进了健康保险的产品创新，满足了广大消费者的需求，突出了健康保险的风险保障功能，也更好的保护了被保险人的利益。《健康保险管理办法》为健康保险的发展提供了政策支持，促进健康保险市场有序运行。

二、我国商业健康保险的发展环境分析

（一）基于社会医疗保险的发展

在我国，政府对于城镇居民社会医疗保障方面主要施行的是基本医疗保险制度。1998年12月14日《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布，标志着我国基本医疗保险制度初步形成。2007年7月10日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，致力于逐步将基本医疗保险制度覆盖到城乡全体居民。近两年，城镇居民基本医疗保险试点工作持续进行，试点范围也在逐步扩大，目前，已有300余个城市和地区加入到试点的行列中来。计划到2011年，基本医疗保险制度将全面覆盖城乡居民，并逐步提高基本医疗卫生的普及性和服务水平。但是，在这十多年间，无论是改革还是深入推进，基本医疗保险一直遵循着“低水平、广覆盖”的基本思路，即覆盖面积可不断扩大，但保障水平仍不高，这也是由我国的基本国情所决定的。

（二）基于医疗保健服务消费水平

现如今，日益增长的医疗费用使得人们的负担愈加沉重。据统计，2007年全国城镇居民家庭平均每人全年消费性支出9997.47元人民币，其中医疗保健费用为699.09元人民币，约占6.99%。

实践表明，在基本医疗保险制度下人们仍摆脱不了高额医疗费用的负担，因此，这也在一定程度上刺激了人们对更高保障程度的需求。这其中，商业健康保险作为社会医疗保障制度的补充，旨在提高人民的健康管理水平，保障人民的生活水平。由此可见，人们对于商业健康保险存在很大的潜在需求。

三、我国商业健康保险发展面临的问题

（一）我国商业健康保险发展空间小

从社会医疗保险的发展来看，商业健康保险的发展空间被缩小，仅包括社会基本医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分、社会医疗保险不保的医疗项目、特殊药品、医疗设施和服务机构等。《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》（即通称为“新医改方案”）的出台，标志着社会基本医疗保险覆盖人群进一步扩大，相反，商业健康保险的发展空间将会被缩小。对比世界上其他国家，我国给予商业健康保险的发展空间相对较小。以美国为例，在美国，医疗保险不属于社会保险的范畴，因此商业健康保险拥有极大的市场，数据显示，美国近七成人口购买了商业健康保险，商业健康保险发展突出。

（二）我国商业健康保险市场发展水平低

尽管我国商业健康保险保费增长迅速，但我国商业健康保险市场发展水平仍不高，表现在以下三个方面：第一，中国保险监督管理委员会发布的《2008年保险业经营数据》显示，2008年，我国人身保险业原保险保费收入约7447.4亿元人民币，其中健康保险保费收入约为585.5亿元人民币，仅占人身保险业原保险保费收入的7.9%；第二，保险密度小，按我国13.5亿人口来计算，2008年健康保险密度仅为43.37元人民币，远远落后于发达国家近万元人民币的数额；第三，保险深度底，2008年，我国国内生产总值（GDP）为30.067万亿元人民币，同年健康保险保费收入为585.5亿元人民币，仅占我国GDP的0.19%，仍不足美国健康保险深度的10%。

（三）我国商业健康保险经营专业化水平较低

从国际市场来看，商业健康保险经营的专业化程度较高，保险公司与医疗机构形成了风险共担、利益共享的合作机制。美国健康保险市场上的保险产品种类繁多，具有组合灵活、可按需选购的特点，消费者的选择范围很广。同时，提供健康保险的保险机构繁杂，既有商业健康保险公司，又有非营利性的健康保险组织，各类健康保险机构纷纷采用健康管理模式直接参与医疗机构的管理。而在我国，健康保险只是作为保险产品而存在，对于健康风险的管控方面仍存在不足。

（四）我国商业健康保险中逆选择现象及道德风险问题严重

我国商业健康保险中逆选择现象及道德风险问题严重，主要表现在被保险人及医疗服务机构上。逆选择是保险领域普遍存在的问题。一方面，在商业健康保险中表现为风险水平高的投保人即易发生疾病风险而发生医疗费用的人群更愿意参与风险分摊，进而投保商业健康保险，从而影响保险公司费率的计算；另一方面，参与商业健康保险的被保险人由于“有保在身”，不存在负担过重医疗费用的忧虑，因此也不会将节约开支的治疗方案作为首选。与此同时，医疗服务机构为寻求收益上的“最大化”，过度使用医疗资源，给患者增加医疗费用负担的同时也增加了经营商业健康保险的保险公司的理赔负担。被保险人与医疗机构服务人员的这种“默契”行为在现实生活中普遍存在，保险公司尚无法规避和阻止，一定程度上阻碍了保险公司的经营和发展。

（五）我国城乡居民普遍缺乏健康保险意识

在国务院加快推进和建设社会保障制度及社会医疗保险体系的当今，人们对于社会保险的作用愈加重视，很多人认为，自己已经参加了社会保险，保障程度已经足够，没有必要再去投保商业健康保险。可见我国商业健康保险的发展仍滞后于经济和社会发展的需要，尽管人们的确需要健康保险，但由于人们对于健康风险的管理意识不强，商业健康保险所占的市场份额仍无法大规模增加。

四、完善我国商业健康保险的建议

（一）加强政府、医疗服务机构与商业保险公司的合作

新医改中明确指出，要加快建设医疗保障体系，即建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。要加快商业健康保险的发展，就要克服发展过程中的障碍，尽快解决遗留问题。在改革当中，应加强政府、医疗服务机构与经营商业健康保险的保险公司或专业健康保险公司的合作，以此来刺激各方的健康发展，取得多赢的效果，更能促进各部门服务质量的提高，增强居民百姓的信任与支持。对于合作的内容，有以下几点设想与建议：

1．以区域为单位建立城镇居民个人健康档案

以区域为单位建立城镇居民个人健康档案，首先要求各单位和住宅社区对全体城镇居民进行较为全面的体检工作，并对体检信息及时整理与发布，体检所需资金由政府财政、医疗服务机构与商业健康保险公司共同承担。这样做的目的和所要达到的效果有二：第一，有助于城镇居民了解自身健康状况，对于自身存在病情做到早发现早治疗，同时督促其对自身潜在的健康风险进行预防，规避风险或将风险发生后的损失减小到最低；第二，信息共享机制有助于商业健康保险公司对区域内全体居民的健康信息进行汇总和整理，保险专业人才通过对信息的分析与整合，计算适用于该区域的保险费率，并设计创新出与该区域居民健康状况相适合的健康保险险种，推动健康保险市场的发展。

2．继续推行签订定点协议举措，并允许更改协议对象

美国医疗管理计划的经验表明，医疗财务风险分担者应同样包括医疗服务机构，而不是只是在保险人与被保险人之间进行分摊，从而拓宽了风险承担者的范围。医疗服务者应该分担被保险人体弱多病的风险，不应该因被保险人过度使用医疗服务而受益，相反，应该鼓励他们以高成效的方式为被保险人提供必要的医护服务。健康保险公司与医疗服务机构签订定点协议，使被保险人到指定医院就医，在保证医疗服务机构中病患数量不减的同时又对其服务起到了约束作用。同时，此举措也可对医疗服务机构的监管提供方便，利于健康保险公司对被保险人的治疗过程进行监督。在国内，第一家专业健康保险公司——人保健康的例子就是一个成功案例，该公司负责人称，其公司与医疗机构合作，积极介入被保险人的就医过程，监督和控制医疗机构的不合理医疗行为，降低了医疗成本，有效避免了基金使用超支等问题。也就是说，眼下当务之急是要继续推行这一举措，使更多的协议双方参与进来，在不断的试验中去检验和完善，最终总结出最为合理和适于施行的方案。另外，允许更改协议对象加强了竞争性，在竞争中略胜一筹的医疗服务机构便更能获得百姓的信赖，巩固其自身形象与社会地位。

3．商业保险公司分担政府职能

在我国，社会保险的资金运作是通过国家财政支持的，如今，基本医疗保险制度的覆盖范围逐步加大，与此同时，医疗费用也在不断激增，这将会给国家财政带来不小压力。对此，提出如下两点建议：第一，微调高个人自付比例或者微调低医疗费用封顶线，当然这并不意味着将以损害被保险人利益为前提。前提是调整的这一部分交由商业保险公司运作，并保证被保险人的补偿额度不变；对于未参与商业健康保险的病患，鼓励其参与商业健康保险，以此来换取更大的保险保障，这样不仅使被保险人的利益不受影响，更潜移默化的促进着商业健康保险市场的开拓与行业的发展，在这一过程中，商业保险公司更应注重其服务质量，以此获得人们对与保险产品越来越强烈的认同感；第二，将大额医疗费用互助制度转移给商业保险公司。在这里同样是人保健康成功的例子，他们曾接受政府委托，以基金管理等方式参与了城镇职工大额医疗等医疗保障事务，协助政府提高管理效率，尤其提高了基金使用效率，在一定程度上减少基金超支的问题。因此，可继续在其他同样具有专业技术的保险公司中进行推广，有效地分担政府的作用。

（二）加强监管，完善法律体制

世界上大多数发达国家，在进行各项经济活动时都有完备的法律法规作支撑，保险经营同样如此。对于商业健康保险来说，无论是在以国家卫生服务体制为主导实施全民福利性医疗保障的英国，还是在社会保险与商业保险相互竞争的德国，抑或是着重发展商业健康保险的美国，其发展都离不开法律的依据与支持。在我国，已经实施的《健康保险管理办法》为商业健康保险的经营提供了规范准则，而对于监管方面的法律以及商业健康保险参与全社会医疗保险体系的政策法规还有待完善，同时也亟待政策的支持。

（三）加强宣传，提升人们的健康管理意识

对于我们中国人民来说，其实每个人都并不缺乏风险意识，就以最简单的例子来说，人们之所以会到银行存款，也无非是为了预防未来收入的不确定性以及为将来养老作长远的规划和保障。而对于健康保险，覆盖率之所以不高，一定程度上是因为人们对于健康这个无形的附属品的管理维护意识尚且不强。因此，对于商业健康保险，保险公司应该加强对健康理念的宣传力度，以此来加强人们对于健康维护的重视程度。提升人们的健康管理意识可以对商业健康保险的发展起到很强的促进作用。

（四）加强保险公司的社会责任感

保险的职能决定了其在社会生活中的重要作用，其中很重要的一点是有利于安定社会以及人民生活。商业保险公司作为保险的经营者，应该以更好的发挥保险职能为己任，不断增强自身的责任感与竞争力。这就要求商业保险公司应自觉发挥其对社会的管理作用，应铭记社会赋予的职能与使命，使其经营的保险业务能更好的发挥“社会稳定剂”的作用。在参与社会服务的同时，保险公司的自身信誉能得到更好的显现，品牌形象也能得到更好的维护，从整个保险行业来看，得到全社会的信任将为未来创造出更广阔的发展空间。

五、结语

商业健康保险的健康发展在完善我国社会医疗保险体系的进程中起着举足轻重的作用，在重点建设我国基本医疗保险制度的今天，全社会也应同样关注商业健康保险的发展。而在其发挥对于基本医疗保险的补充作用时，仍旧存在着诸多问题，应尽快加以解决。解决的关键在于加强三方合作、政府监管、宣传力度及保险公司的社会责任感。今后应努力协调好各方利益，使商业健康保险能在健康、有效、充足的市场环境下得以长足的发展。

参 考 文 献

1．陈文辉.健康保险管理办法指引[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2007

2．黄占辉,王汉亮.健康保险学[M].北京:北京大学出版社,2006

3．江生忠.中国保险业发展报告2008[M].北京:中国财政经济出版社,2009

4．尚汉冀,李荣敏,黄云敏.健康保险与医学统计[M].上海:复旦大学出版社,2007

5．王绪瑾.保险学[M].北京:经济管理出版社,2004

6．中国保监会北京监管局.北京保险业发展研究(2001-2005)[M].北京:经济科学出版社,2006.