论医患纠纷的有关法律问题

 论医患纠纷的有关法律问题
[摘 要] 医患纠纷医患纠纷一直是全社会关注的热点问题。当前医学科学技术和医疗机构规模迅速发展，医疗水平日益提高，但由于各种原因，随之而来的医疗损害赔偿纠纷也越来越多。所以，如果充分理解医患纠纷中存在的法律关系和法律问题，规范医患行为，就可减少医者和患者之间的误解和矛盾，确保医院正常的医疗工作秩序，从根本上缓和医患矛盾，重建医患关系的信任与和谐。
[关键词] 医患纠纷　医疗责任　医疗责任的性质
 医患纠纷，是专指发生在患者与医疗机构之间的，包括医疗纠纷在内的所有民事权益的争议，也就是说，患者在医院就诊过程中不仅存在医疗行为引发的纠纷，还有可能发生医疗诊疗行为以外的其他民事权益争议，如名誉侵权、隐私权、肖像权、处分权、知情同意权，就诊者在医院地上摔倒受伤、财物被盗等情况。这些纠纷不是因对医疗诊疗行为有异议所引发的，不属于医疗纠纷，不受医疗事故处理条例的调整，属于民法通则调整的范畴。因此医患纠纷是一个大的概念，外延广泛，是专指发生在特殊主体之间，即医方和患方之间的所有民事权益争议。
 一、医患纠纷的历史性和普遍性
1、在20世纪90年代中期之前，人们对医患纠纷尚不甚关心，医疗市场还处于卖方市场，患者基居于弱势地位，处理的主要依据是《医疗事故处理办法》，引起社会的关注。
到了20世纪90年代中期，人们对医患纠纷给予了空前的关注。标志是在1998年中国消费者协会对消费者投诉的“愤怒”程度排行榜，医疗投诉“名列”第5位。这时期从舆论导向看，除了《健康报》外的报刊，在关注医患纠纷时，多数观点明显向患者倾斜。
 2、从1999年起，舆论对医患纠纷的关注开始趋于理智，人们开始冷静地看待医患双方，新闻媒介的医患纠纷热逐渐降温。各地的不同案例均限于个案的报道，不再有对医务界整体的贬伐。对《医疗事故处理办法》的修改工作已提到日程上来，逐步形成了依法处理医疗事故争议和医患纠纷的共识。
 3、2001年12月21日公布的《关于民事诉讼证据的若干规定》对医患纠纷中举证责任分配作了规定，2002年4月4日国务院第351号令公布了《医疗事故处理条例》，这两个新的法规与司法解释的施行，给目前医疗事故争议和医患纠纷的处理提供了有力的法律保障。
 二、举证医患纠纷事例，追溯缘由
 据《金陵晚报》２００４年１０月２２日报道，南京市妇幼保健院发生了一起大规模医院冲突事件，三起医疗纠纷的患者代表与医院进行了一番类似于“集体谈判”样的交涉，谈判未果，引发在医院封堵冲砸事件。医患纠纷现引起各方关注，已成为社会焦点、热点问题，并且一直发展到暴力解决，可能为医疗行业所始料不及。但说“始料不及”又好像不确切，因为几乎任何进行过这样交涉的各方当事人都会预感到“一场风暴的来临”。
 为什么会发生医患纠纷激化到导致暴力行为？让我们对医患纠纷的发生和处理状况做个描述性分析吧：
 公权力弱化致使医疗纠纷退而求其“私”医疗过程中发生医患纠纷是不可避免的，就如同交通出现交通事故纠纷一样。众所周知，公权力的干预——交通警察或司法部门，是交通事故纠纷解决的主要机构，尽管目前有关规章表明，在有限的事故发生情形下，当事人可自行协商解决，但是，这些“私了”措施只起到提高纠纷解决效率和迅速缓解交通压力的作用，并不能将大部分纠纷推向双方当事人自行解决。
 反观医患纠纷，尽管两年前《医疗事故处理条例》出台，以及最高人民法院提出“举证责任倒置”的司法解释，在一定程度上达到了使医患纠纷处理有序化和解决诉讼门槛过高的目的。但是，实践中公权力对医患纠纷的干预仍然有限。
 在行政方面，因为医疗事故技术鉴定过去被说成是有“老子为儿子鉴定”之嫌，于是，卫生行政部门就在医疗事故的调解和处理上退避三舍，行政干预过程（本应强化）转化为由弱化行政控制的医学会组织进行医疗事故技术鉴定（此行为当属于准公权力，然而还没有给予行政复议和诉讼的权利）。在司法方面，诉讼门槛降下来了，有关诉讼案件也增加了，但是，冗长的审理过程、沉重的诉讼成本、不可确信的公正性都成为当事人在医患纠纷中不可承受之负担。
 三、医患纠纷中存在的法律关系和法律问题
 对医患法律关系的认识上的欠缺直接影响了人们对医患关系的认识和对医疗纠纷的处理。要正确认识医患法律关系，必须先对作为普通社会关系的医患关系到有所认识。
1、医患关系的法律性质 医患关系的法律性质，即医疗纠纷法律关系的性质，是指医疗纠纷属于何种法律关系。
 在诊疗过程中，医患之间的关系是民事法律关系，而非行政法律关系，亦非经营者和消费者的关系，亦不完全是民事合同关系。其理由主要是：　  （1）医院和患者之间的法律地位平等，双方相互独立，这正对应了民事法律关系的主要特征。医患之间没有隶属关系，也就是既不存在职务上的上、下级关系，也不存在一方当事人可以依据职权而支配对方的情形。医疗机构不是医疗行政管理机关，对患者不行使、也不受托行使国家权力。显然，医患关系绝对不是行政法律关系。　　（2）医院和患者之间是一种平等、自愿、等价有偿的交换关系。患者要获得医疗服务，就必须支付相应的对价。在这里，主要体现为患者获得诊疗活动，其中包括对患者疾病的检查、诊断、治疗及其相关的一系列活动，都以支付医疗费用为必要条件。换言之，在一般情况下，患者不支付对价，也就得不到相应的诊疗活动，尽管由于医疗收费仍然坚持执行政府的指令性价格，不能采取市场调节的随行就市，患者支付的对价不一定符合市场价格，但不可否认医疗关系具有有偿性，医患之间是一种等价有偿的交换关系。　  （3）患者的挂号行为以及医院出具挂号单的行为分别构成了医疗合同订立过程中的“要约”和“承诺”，医患双方的意思表示达成了一致。有时在紧急情况下，在急诊中往往来不及挂号，医生就为患者进行施救，但却不能据此认为双方没有达成合意，对此应认为成立事实上的契约关系，患者送往医院和医生的救治行为形成事实上的契约关系。患者可以事后挂号，交纳诊疗费用，而医生不可以未进行挂号而拒绝救治。患者与医院在“要约”与“承诺”之后达成一致的意见就是把自己的医疗问题交给医院，医院在该法律关系中的义务就是运用其专业知识，对患者交付的医疗问题予以处理，而不是与患者协商研究如何处理。就如同我们把其他的技术性工作交给相关的专业人士处理一样，在具体的技术环节中，我们并没有也无法与其进行专业领域的沟通。[邵俊武：《论医疗纠纷民事诉讼的若干问题》，《政治与法律》2002年第3期，第47页]　　（4）国家对医疗机构的某些强制性规定，如对医疗收费、药品价格的强制规定以及对医生订立合同自由的限制，即当患者发出“要约”时，医方负有承诺的义务。这些并不影响和改变医患关系本身固有的法律属性。　
 （5）虽然患者必须支付医疗费用才能获得医疗服务，但医院不是一般的商业经营机构，医院的医疗行为不完全是一种商业行为，医院同时担负着探索人类健康的科学使命，也肩负社会文明进步的重任。医患之间的利益关系是一致的，都是以恢复健康、缓解病痛为目的。认为医患关系的法律性质亦不完全是民事合同关系。因为，医患关系除了医疗契约外，还有无因管理和强制医疗两种特殊形式。医疗事务的无因管理，是指医师在没有约定义务和法定义务情况下，为避免患者的生命健康利益受到损害，自愿为患者提供医疗服务的行为，因此行为而在医师与患者之间产生一种债权债务关系。医疗事务无因管理关系，主要是基于以下三种情形：一是医师在医院外发现昏迷之患者而加以治疗；二是对自杀未遂而不愿就医者，予以救治；三是特定的第三人将意识不明或不能作意思表示的患者送到医院时，如果该第三人没有负担诊疗报酬的意思，医院与患者间的诊疗行为的基础则是无因管理。强制医疗包括医师的强制诊疗义务和患者的强制治疗义务。所以，认为将医患关系的法律性质定位为民事法律关系，更为确切，也更为全面。　　2、医疗责任的性质根据2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》的规定，医疗责任是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害而引起的责任。由于各国对医疗责任性质的认识不一，对于医疗责任不同的国家采取了不同的法律制度加以调整。当今主要观点如下：　　（1）合同责任说 　　医疗机构或医务人员与患者依合意形成医疗服务合同关系，医疗机构或医务人员未尽谨慎治疗义务导致发生医疗事故，患者或其家属可依医方不履行或不适当履行合同而要求医方承担赔偿责任。　　（2）侵权责任说　　医疗机构或医务人员导致医疗事故发生的过失行为是侵权行为，应按侵权行为追究医疗责任，即侵权责任。英美法系国家普遍持此观点。　　（3）请求权竞合说　　医疗责任既符合违约责任的构成要件，同时又符合侵权责任的构成要件。患者因发生医疗事故，既享有契约上的请求权，又有侵权法上的损害赔偿请求权，患者可以选择行使一种请求权。医方的医疗责任构成违约责任与侵权责任的竞合。患者可以基于契约上的请求权以及侵权法上的损害赔偿请求权择一行使以保障自身的合法权益。因为：
 a、依医方与患者合意订立的医疗服务合同规定，医疗机构或医务人员应负违约责任，因为提供医疗服务的一方有义务谨慎细心不因其过错发生医疗事故，否则即违反合同义务。而同时，依侵权行为法规定，医疗机构或医疗人员应负医疗事故的侵权责任，因为医方导致医疗事故发生的过失行为侵犯了患者的生命健康权，其违反了不得非法侵害他人人身的法定义务。
 b、违约责任是合同当事人不履行合同或者履行合同义务不符合约定时，依法产生的法律责任。其承担者违反的是约定义务，在医方与患者合意形成医疗服务合同以后，依该医疗合同，患者有权请求医方为其治疗，医方有义务按照医疗合同谨慎细心地为患者提供医疗服务。当发生医疗事故之后，患者依医疗合同享有契约上的请求权，但该请求权其实在双方当事人订立医疗服务合同之后已经产生，医疗事故的发生只是这一请求权的实现条件而已。换言之，即使不发生医疗事故，这一请求权仍然存在。同时，在医疗事故发生之后，另一基于侵权行为的损害赔偿请求权随之产生，这一请求权是伴随着医方的侵害患者人身的过失行为而产生的。在此，侵权责任的承担者违反的是法定义务。此两种请求权的产生时间先后有别，二者是相互独立的，不可混为一谈。认为医疗责任仅归属于违约责任或仅归属于侵权责任的观点不足取。医疗责任符合违约责任与侵权责任的构成要件，是二者的竞合。          　　　　　　c、我国合同法第122条明确规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求承担侵权责任。”也就是说，患者既可提出契约上的请求权，又可提出基于侵权行为的损害赔偿请求权。在普通法系国家的审判实践中，如美国，法院比较强调根据过失侵权行为的办法作为追究医疗责任的基础。但在一些情况下，也允许病人根据合同得到救济。[李志敏、王汉亮：《试论医疗责任》，《法学研究》1988年第5期，第52页]在此处，医疗责任是合同责任与侵权责任的竞合这一点显而易见。
  四、对借法律之手减少医患磨擦的期待
 医学的发展的特殊性和现行的法律冲突越来越明显，越来越不可调和，将来希望能有一部将法律界与医学界相互协调发展的的特殊性法律出台，促进医学突飞猛进，再上一个新的层次，来为人类战胜疾病而服务，由此，我们建议：
  1、将医疗责任保险象车辆交强险那样作为法定保险，强制购买。   　 2、建立政府、医疗机构、医务人员三方共同投保的医疗责任保险机制。由于我国医疗机构是带有一定福利性的公益事业，医疗收费未按成本计价，政府投入又严重不足，医疗责任保险和医疗赔偿更是没有进入成本。医院的收入只能勉强维持一般性运转，很多中小医院生计维艰，发生较大医院纠纷赔偿往往使医院倒闭。政府应当从税收中拿出一定比例作为医疗责任保险基金投入，医院和医生也要承担相应比例。    　3、建立医疗责任赔偿基金，由医院管理协会或医师协会管理，统一调配使用。基金来源，一是医疗机构按照规模级别、手术台数、出院人数缴纳，二是医务人员按照职称缴纳，三是接受社会捐助。   　 4、保险企业要积极主动做好医疗责任保险工作。要科学合理地制定保险费率及保险条款，为医疗机构提供方便、及时、快速、优质的保险服务。    　5、设立医疗纠纷调解处理机构，发挥社会中介组织作用。医疗纠纷调解处理机构受保险公司委托，应当配备临床医学、药学、卫生法学和保险等专业人员，专门从事医疗纠纷调解处理工作，是化解医疗纠纷的“缓冲带”，是把医务人员从医疗纠纷困扰中解脱出来的关键环节。   　 6、建立医疗责任分担制度，降低职业风险。主要应包括医疗责任豁免制度、损害赔偿限额制、医疗侵权归责原则的合理选择以及举证责任的合理分配等。

注释　　
参考文献1、崔建远：《民事责任三论》，《吉林大学社会科学学报》1987年第4期.
2、吴崇其、庄国臣《关于医疗纠纷若干法律问题的探讨》 法律出版社  2003年3月第1版
3、王才亮著：《医疗事故与医患纠纷处理实务》，2002年7月版。