论医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的法学思考

 
论医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的法学思考
    近年来，法院审理的大量医患类纠纷案件均是因为医疗过程中的损害事件而引发，医疗损害赔偿纠纷
案件已成为目前社会公众普遍关注的热点和焦点问题之一。国务院出台的《医疗事故处理条例》颁布施行后，
各地法院受理的医疗损害赔偿纠纷案件普遍呈上升趋势，越来越多的医疗损害赔偿纠纷寻找司法救济的解决。
途径然而，由于我国在此方面的立法相对滞后和不统一，导致司法实践中观念认识上的差异和法律适用上的
混乱，相同性质的案件在不同法院审理常出现差别很大或完全相反的判决结果医患纠纷是目前社会热点问题
之一，这类纠纷大多是患者认为医疗机构及其工作人员的医疗行为不当，造成了自己身体上的伤害，要求赔
偿因而与医疗机构发生纠纷。为解决争议，患者和医院越来越多地寻求司法救济。但是，由于法治本身的局
限性、立法的滞后性及医疗活动的特殊性，人民法院在审理这类案件中遇到了一些问题，本文拟就这些问题
作以分析，以期对这类案件的审理有所裨益。
    
    
    一、关于医疗损害赔偿纠纷责任和概念
    1. 医患纠纷逐渐成为社会各界关注的焦点，因医疗损害提起的诉讼亦呈逐年上升趋势， 所谓医疗事故
就是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理造成患者人身损害的事故。对于医疗纠纷民事责任的归责原则，国内外都存在着截然不同的两种主张，一种是过错责任原则，即认定医疗事件的当事人应当承担民事责任必须以存在过错为基础。有过错才承担责任；没有过错就不承担责任。另一种是无过错责任原则，即只要有损害事实发生，就不问当事医生是否存在过错便直接确定民事责任。持这种看法的人将医疗服务类比高度危险作业，认为医疗服务的对象是人的生命健康，由人的生命健康的极端珍贵性决定，医疗服务是高风险的职业，这种职业性质本身就决定了从业者应负有特别注意义务。因此，只要违背这项义务，给病员造成损失，不管其存在过错与否，都要承担责任。
    2. 医疗事故的概念是医疗事故处理的基本问题。所谓医疗事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》第二条、是指医疗机构及其医务人员在医疗活动追，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这一概念的界定，较之以前的《医疗事故处理办法》有了很大改进，将医疗事故界定由以前的“直接造成病员死亡、残废、组织器官导致功能障碍的”修改为“造成患者人身损害的事故”，范围上有所扩大，有利于保护更多的受害者。另外《条例》这一规定还明确了医疗机构也属于医疗事故的责任主体，而且医疗机构必须是按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。

     二、医疗事故民事责任的性质
 谈医疗事故的损害赔偿，有必要先谈医疗事故民事责任的性质。弄清了性质，才能找到可供赔偿的依据。关于医疗事故民事责任的性质，有几种不同的观点：一些学者认为医疗事故民事责任是一种契约责任。持这种观点的人认为，医疗机构或医务人员与病人通过真实意思表示建立并形成契约关系，医疗机构或医务人员没有尽到谨慎的义务而致使医疗事故的发生，因而应承担相应违约的契约责任。此种观点在大陆法系某些国家的判例和解释中较为盛行。另一些学者认为，医疗事故民事责任属于一种侵权责任。此种观念的人认为，医疗机构的义务人员由于其过失的医疗行为导致了医疗事故的发生，因此应当承担侵权的民事责任。持此种观点的多数是英美法律的国家。还有一些人认为，受害的患者因发生医疗事故既可以提出器乐关系上的损害赔偿的请求权，也可以提出侵权责任上的损害赔偿请求权，二者是在请求权上的一种竞合，二者可择其一选择行使这一请求权。在美国的一些法院中持此种观点。还另有一些人认为，民事责任是一种有选择性的侵权责任，即选择侵权责任。笔者很赞同最后这种观点，理由是：
 1、契约责任中的损害赔偿通常只针对的是财产损害，而在侵权责任重，受害者除请求财产的损害外，还可以请求精神上的损害。有这样一则新闻：18年前，妻子生孩子时，接产医生竟将一枚长约2厘米的钢针留在了身体里。18年间，妻子疼痛难忍，不能过夫妻生活。丈夫为此怀疑过妻子的忠诚，妻子感到愧对丈夫而面对误解，又无言以答，两人几近离婚。就是这枚2厘米的钢针，毁掉了这对夫妻长达18年的幸福。在此期间，妻子所遭受的身体痛苦不言而喻，而夫妻所遭受的精神折磨，更是常人难以想象的。因此，该产妇或其丈夫既可以提出身体损害赔偿的同时，还可以提出精神上的损害赔偿。
 2、如果依契约的违约责任处理，则难以适用侵权行为事先免责无效的原则，这样对患者的权益保护是不利的。因此，在一般情况下，对于医方的医疗过失行为可依据侵权行为事先免责无效的原则追究医方的民事责任，有利于保护患方的合法权益。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，在侵权责任中一般由受害患这承担的举证责任已经转给了由医疗机构承担举证责任，这样不仅解决了保护患者权益方面存在的缺陷，也同时有利于医疗纠纷公正、高效的得以解决。如上所述，医疗事故以“过失造成患者人身损害”为前提，这也就决定了医疗事故具有不同其他医疗纠纷的性质。
    三、关于医疗事故过失与责任的区分及当前医疗事故纠纷的特点
   （一）、医疗事故过失与责任等级区分
 医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门定。如何对医疗事故进行等级划分，划分医疗事故等级的依据是什么呢？条例是根据对患者人身造成的损害程度来划分医疗事故的。这里有两点需要说明：一是医疗事故损害的是“人身”这一客体，这种损害可能是死亡或残疾，也可能是由于器质性损害导致的功能障碍。对于由于医疗事故而导致的患者精神损害，在医疗事故的分级中没有考虑，因为，精神损害没有一个客观的判定标准。但是，医疗事故对患者及其亲属的精神伤害是存在的，虽然在医疗事故划分的等级中没有考虑，但是在对患者的赔偿中，必须有所体现，因此，在条例规定的赔偿项目中，明确了在对患者人身伤害赔偿的同时，规定了对精神损害的赔偿，即精神损害抚慰金。二是医疗事故等级的划分依据的是医疗过失行为对患者人身的损害程度。损害程度是通过损害的后果来体现的，其标准也是可以制定的。这里没有考虑医务人员在医疗事故中的责任程度，但是，条例规定了在医疗事故鉴定和赔偿中应当明确和充分考虑这一因素。
 、当前医疗事故纠纷的特点 医疗纠纷不同于其他纠纷，有其独特的特点，把握好这些特点，对处理这类纠纷有很大的帮助。因为任何一种纠纷的解决方式，无论是诉讼、仲裁，还是调解和和解，在纠纷的解决过程中只有与所要解决的纠纷的特点相适应，才能更好地发挥其解决纠纷的功能。目前，医疗纠纷主要有如下特点：
 第一、医疗事故纠纷中，医患双方的地位在某种程度上是不平等的，患者一方很明显处于一种弱者地位。与消费者很相似，医疗纠纷中当事人的地位是不平等的。就医学知识的掌握而言是不平等的，但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢？答案应该是否定的。可以说在民事法律关系中，医疗单位和患者都是平等的民事主体，双方的法律地位是平等的。如果当事人一方利用自己在知识和技术上的优越地位而主张其在法律上的优势，在法律上是不允许的。正是由于医生掌握了医疗技术，构成了患者给付金钱购买医疗服务的基础，双放在此过程中，医务人员掌握了医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是典型的医疗服务合同关系。虽然在治疗过程中，患者相对处于被动接受的地位，但并不能因此而否认双方法律地位的平等性。医疗果实损害赔偿最为明显的特点是，赔偿要求是作为普通个体的患方向拥有专业知识的医方提起的。在医疗服务合同中，医方和患方在医疗纠纷领域所拥有的知识与认识能力的差别带来当事人之间交易地位的明显差异，在医疗关系中，患方处于弱者地位，患方与掌握专门医学知识的医疗人员相比缺乏对治疗相关情况的了解，这就使得患方在纠纷解决中容易收到不公平的对待而无法有效地保护自己的合法权益，保护弱者是现代立法的特征之一，因此，在解决医疗纠纷过程中，要注意避免因当事人双方之间地位的不平等而导致患方的权益受损，从而有效地保护患者一方的合法权益。
 第二、医疗事故的责任认定，就是要通过医疗事故技术鉴定机构的鉴定，主要解决是否属于医疗事故，认定医疗事故的责任程度大小。 针对医疗事故责任认定专业性强的特点，《医疗事故处理条例》〔简称《条例》〕第三章规定：医疗事故技术鉴定的机构是医学会。那么，医学会就是医疗事故技术鉴定的法定机构。只有医学会专家组作出的鉴定结论才是最权威的、具有最高法律效力的结论，其他机构无权认定。 但是，不少人认为，专家的鉴定并不是处理医疗纠纷的必须程序，而是可以权选择的。对于不属于医疗事故引起的医疗纠纷，如果事实清楚或依一般的常识即可判断出责任的归属，纠纷的解决就无需要经过医疗鉴定。对于较为复杂的医疗事故纠纷，如果依一般认识不能作出是非判断，专家的鉴定有利于认定事实、分清权责，使医疗纠纷公正、合理得以解决具有十分重要的作用。笔者认为，司法实践中，针对医疗纠纷这一特点，处理该纠纷时，不应依赖专家鉴定。虽然专家鉴定对纠纷的解有一定的促进作用，但专家鉴定也只是认定事实、查清是非的一种方法。如果有其他事实和证据，也可以不采用鉴定的结论。笔者很赞同此中观点。理由是： 1、医疗鉴定结论仅仅判断的是是否构成医疗事故，而对事实、性质及是否具备侵权民事责任的构成要件无法查明，司法实践中，给法院采信时缺乏可操作性。 2、医疗事故技术鉴定，按其法律属性而言，是医疗技术事故鉴定部门对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。3、我国《民事诉讼法》第七十二条第一款规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定的鉴定部门鉴定，没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”由此可见，民事诉讼法》规定的鉴定结论必须是发生在诉讼过程中，且必须是“人民法院认为需要鉴定的”而决定鉴定的。所以诉讼前当事人双方提请有关鉴定部门所作出的鉴定结论不是诉讼法中的“鉴定结论”，它不具有鉴定结论的效力。而在诉讼过程中，人民法院委托医疗事故鉴定机构对有关问题所作出的鉴定结论，才具有鉴定结论效力。我认为司法实践中，人民法院在审理此类案件时，对当事人提供的鉴定结论，应综合其他证据进行分析、判断，以事实为依据，以法律为准绳，公正的处理案件，而不受鉴定的局限。4.医疗损害赔偿纠纷近年来成为社会关注的焦点。焦点的背后,蕴涵着对该类纠纷在理论研究与审判实务中一些基本问题的分歧。在医疗损害赔偿的解决方面,需要注意以下问题:第一,要把依法保护患者的合法权益与保护医学健康发展有机结合起来。第二,由于医疗过程的复杂性、专业性以及突发性等特征,医生拥有很大的自由决定治疗的空间,必须强调诚信原则在医疗过程中的重要性,通过立法对医疗者施加一定义务来平衡医患关系。第三,医疗过错直接对病人的健康权利和生命权构成危害,任何司法保护都只能是间接手段,预防和避免过错的发生以及对患者利益的侵害才是最重要的。
 四、损失赔偿如何衡量双方的利益
 医疗损害赔偿纠纷案件最终都会落脚于赔偿问题上。目前患者索赔的难点一是损失赔偿如何考虑各种因素，在当事人中实现公平，至少是利益平衡，否则息诉工作难做。依据《条例》的规定，医疗事故赔偿项目有医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费以及精神损害抚慰金。《条例》规定赔偿项目及标准与《民法通则》规定的其他人身损害赔偿有较大的不同，如不赔偿营养费及出院以后的护理费。笔者认为，有过错的医疗行为侵害的是患者的生命健康权，这属于《民法通则》调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。对于《条例》和《民法通则》关于人身损害赔偿项目和标准的不同。法院在处理医疗损害赔偿纠纷案件时，应当准确地适用法律。《医疗事故处理条例》是国务院制定的行政法规，侧重于行政管理的角度，对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的，在行政上如何进行赔偿作出规定。《条例》在技术鉴定、赔偿范围、赔偿标准及如何进入司法审判程序都作了规定，但法院处理医疗损害赔偿纠纷案件仍不仅限于因医疗事故造成的损害赔偿纠纷，《民法通则》仍然是解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要法律规范。《条例》比之以往的《医疗事故处理办法》只能说是更加细化和完善了，更加符合《民法通则》基本法的精神。但《条例》终究属于卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理的行政性法律规范，不属于民事实体法律规范，其与《民法通则》不是特别法和普通法的关系，而且条例只对构成医疗事故的案例进行赔偿，只是纠纷发生后行政调解解决纠纷的手段之一，大量的医疗事故案件需要通过诉讼方式解决。因此《民法通则》作为基本法，其调整的范围应涵盖医疗损害赔偿。但《民法通则》的适用，并不排斥条例的适用。这些都是审判实践需充分注意和正确把握的问题。
    二是精神损害赔偿数额的确定。依据《条例》规定的精神损害抚慰金标准较低，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。这样的赔偿标准，患者难以接受。但患者由于医疗机构的过错，的确造成了的损害，而且有些损害是根本无法挽回的，这样的补偿根本无法使当事人服判息讼。依据最高人民法院关于精神损害赔偿的司法解释，各个省、地区高级人民法院根据本地区的经济状况确定精神损害赔偿的最高限额，例如陕西省确定精神损害赔偿的最高限额为6万元，这个数额根本无法补偿某些因严重医疗过错造成患者精神上的痛苦和折磨，同时也不能达到通过惩罚形式使得医院积极改正目前的医疗作风，控制医疗损害产生的源头。目前，法官面对这种状况也无能为力，只能依法进行裁判，彻底解决这个问题还有待于司法理念的变革和司法环境的改善。
 三是医疗费难以准确计算来支付患者实际所需费用总额。《条例》要求患者的治疗结束后才能主张赔偿。如果患者尚未结束治疗，双方就医疗行为是否造成损害或损害赔偿数额发生争议,法院是中止审理，还是对此部分费用暂时不判，等治疗结束后让患者再行起诉？这对法院来讲是两难选择。 目前，法院一般只裁判患者实际发生的医疗及其他费用，不处理后续费用。当事人对于继续发生的费用有争议，可以另行起诉解决。这种做法应当说是严格地“以事实为依据，为法律为准绳”，法官履行了自己的职责，本无可厚非。但是，这样的判决不能从根本上消灭纷争，有效地补偿当事人所遭受的损失，保护当事人的合法利益。当事人极有可能上诉，这样不仅增加了诉讼成本，也浪费了审判资源，更有甚的是这种做法伤害了人们对司法追求正义价值的信仰,对人民法院工作不满。在当前的形势下，我国的民事审判工作贯穿着法律效果和社会效果的统一原则，它要求审判实践中应将法律推理和法律价值结合起来，将法律条文的准确适用和司法目的的实现结合起来，将法律意识和大局意识结合起来，将法制的原则性和灵活性结合起来，避免顾此失彼。【4】具体到医疗损害赔偿纠纷案件的赔偿问题上，笔者认为法官的裁判至少应当使受到身体伤害的患者维持生命、恢复身体健康有经济上的保障。为达到这一目标，法官应当全面考虑患者的身体状况和经济状况，采取多种方式判决医疗机构支付患者的医疗费。譬如，判决医疗机构分次审查医疗费且分期付款的义务、对后续医疗费用进行评估后由医疗机构一次性付清、建议卫生行政部门设立医疗赔偿基金，医疗机构参加医疗事故保险等。
参考文献：
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10. 柳经纬、李茂年著：《医患关系法论》，中信出版社2002年版，第113页。