肾移植患者的围术期护理

泌尿科：王铁焕 王珏
肾脏是重要的排泄器官，如果肾脏功能完全丧失，导致体内代谢产物积聚过多或排出过多，使体内的正常功能受到损害，为了提高生活质量，近年来专家学者所倡导实施的同种异体肾移植术无疑给慢性肾功能衰竭—尿毒症患者带来了福音。此类病人因病程长，思想负担重，需要医务工作者提供医疗和精神上的护理，使他们树立信心，正视尿毒症，接受肾移植，对于重新获得第二次生命有着重要的意义。
临床资料： 我院1998.1—2001.3共做同种异体肾移植术269例，其中男151例，女118例，年龄最大者69，最小者17，年龄25-45岁者占总数75%以上，其中术中开放循环后出现超急排斥2例，即刻摘出移植肾，1例患者半年后行二次同种异体肾移植术获得成功。另1例超急排斥患者取出移植肾后透析达一年半后多脏器功能衰竭死亡。急性排斥10例，经抗排斥反应药物调整，除1例于术后20天肾功能丧失摘出移植肾外，移植肾均存活，功能恢复正常，另一例患者术后5个月因环孢素药物致肝功能损害调整免疫制剂过程中导致排斥，移植肾丧失功能，尿褐色血尿，摘出移植肾透析四个月后，并发脑溢血（猝死）死亡。1例移植肾后各项检查指标正常出院，2个月后因发生慢性排斥反应，住院后虽经各项指标调整，均无法改善肾功能，于入院后一个月摘出移植肾，行血液透析。上述总计摘出失活的移植肾5例，成功率占98%，出院后随诊，其精神及食欲明显改善，有的恢复正常，有的术后3或6个月返回工作岗位，可参加适当的体力劳动，现将护理体会总结如下：
术前准备： 一、精神及心理护理：尿毒症病人由于病程长，思想包袱重，生活质量低，影响个人的工作学习和前途，思想压力大，对治好疾病有迫切的要求。因此，做好精神及心理护理，对治疗疾病有重要作用。 我院的病人来自全国各地，生活习惯和语言各有不同，为使病人更好的配合手术，护理人员要主动、热情地向他们介绍病房环境、住院规则和如何适应病房生活，耐心解答病人及家属提出的问题，尽量给予照顾，减少他们的顾虑和陌生感。术前将手术情况和手术的配合，尤其是对术后保持体位的意义交待清楚，可以减轻病人对手术的恐惧，提高信心。
二、病人来自行业不同，文化水平差异也大，所以认识问题也不同，对于责任护士来讲，摸清他们的思想脉搏，因人而异的做思想工作。例如有的病人家境非常贫寒，但对于生存的渴望又非常强烈，我们医护人员献计献策，帮助其动用社会力量筹款，或指点投亲靠友援助其达目的，或有配型不成功而情绪低下者，我们均给予抚慰，向病人解释配型的重要性，鼓励病人耐心等待肾源，给病人多次配型机会，最终达到目的。
三、对患者加强术前指导：移植后患者需要较长时间卧床休息，为了防止术后便秘，术前要指导患者卧床排便，指导病人术前免疫制剂应用，做到服药准时准量，对于术前晚病人为防止恐惧影响睡眠，给安定口服或肌肉注射安定，以保证充分休息。
术后护理： 一、密切监测生命体征变化：术后一周在监护室行特别护理，在监护室定时密切观测生命体征变化，检查手术区伤口渗血状况，使病人有安全感，病人术后在短期内要严密隔离，家属不允许探视，病人有时会产生孤独感，此时要给病人耐心细致的生活护理外，并及时与病人沟通，使病人心理上得到安慰，感觉亲人就在身边，鼓励病人在床上早翻身、早活动，树立战胜疾病的信心。
二、责任护士对个案患者的心理护理：肾移植术后最敏感的指标就是尿量多少，有些病人术后暂时无尿或尿少，他们往往情绪悲观，血压升高，睡眠不好，这就需要医护人员对其针对性治疗外，须做好解释工作，让病人知道一般术后无尿或少尿是暂时的，以前做这种手术时有发生，并不一定影响肾移植的效果，以消除病人思想顾虑，使病人配合治疗，稳定情绪，树立信心，能按时入睡，才有利于康复。
三、排斥反应的护理：移植肾术后的病人非常关注远期疗效，我们根据生理特点，告诉病人，人体对于异体的器官和组织都有非常强烈的排斥功能，对于肾脏也是如此，所以排斥反应是不可避免的。典型临床表现为：发热、移植区胀疼、恶心、呕吐、尿少、体重增加、血压升高、化验尿出现蛋白、玫瑰花结形成率升高等，我们进行移植前后即刻用药物压制和消除这种排斥及定时冲击治疗，遵照医嘱长期服药，可取得满意疗效。
四、抗感染的护理：移植术后患者由于全身营养差，有引流管，加上长期应用免疫制剂及大量抗生素，使机体抵抗力降低，肠道菌群失调，故极易发生感染、口腔感染、上呼吸道感染及切口愈合慢等，术后护理我们采取以下措施：1、术后第2日患者取半卧位，便于腹腔引流液及时排出体外，减少感染机会，并鼓励做深呼吸及四肢伸屈运动；2、坚持无菌操作和房间消毒隔离制度，做好口腔护理是减少和避免感染机会的一项措施，术前到口腔科洁齿后即用1‰呋喃西林口服液漱口，每日4次。当术后用大量免疫制剂患者发生口腔溃疡时用碘甘油涂擦局部，每日3次，并用有效抗生素控制感染。
五、正确使用免疫制剂：在使用环孢素期间患者出现少尿、水肿、牙龈增生、手足麻木、肢体颤动等临床表现时，应及时与医生联系，便于确诊是否由该药引起的副作用，同时要监测患者环孢素浓度，肝、肾功能情况，预防肝、肾功能异常。
小结： 肾移植是近年来国际上倡导的新业务、新技术，我院在河南省开展的肾移植领域中占有领先地位，护士如何配合好医生开展新业务是一个新的课题，通过近300例患者的护理，我们体会到加强术前各种治疗护理及术后观察、监护及预防患者发生排斥、感染等是保证手术成功，提高疗效的重要环节