基于循证医学的临床合理用药评价(二)

20世纪80年代以前,评价药物的治疗效果往往以经验和推论为基础,即根据某一药物对某些临床指标的作用,如血压、血液流变学指标或某些临床症状、体症的改善来推断其对某些疾病的疗效。在循证医学模式下,对药物进行科学评价时,多采用以预后指标为终点的多中心、大规模、前瞻性的随机对照实验,且尽可能广泛收集有效临床研究资料进行系统评价,更加强调高质量的临床证据,从而使结论更加全面可靠。大量试验结果表明,选用临床指标评价药物并不能平行反映它们对患者预后的影响,有时对临床指标有显著治疗作用的药物反而增加了患者的病死率。例如心血管药物的人体随机对照试验证实,用利多卡因治疗伴有严重的室性心律失常的心肌梗死患者,虽可减少或控制心律失常,但增加心肌梗死患者的猝死率,而β受体阻断剂在理论上纠正室性心律失常的作用不及利多卡因,实际上却能显著的降低心肌梗死的病死率和再生率,在心肌梗死的二级预防中具有极为重要的作用[3]。再如硝苯地平,经临床观察能有效降低血压,又无明显的肝肾毒性,大多数患者也能耐受,曾被认为是一种安全、有效、经济的降压良药,从而被广泛应用于临床。但是经循证医学的多中心、大规模的随机对照试验表明,尽管硝苯地平能有效地降压,但有可能促使心肌缺血事件的发生,增加心肌梗死和死亡的危险,而且随着用药剂量的增大,此危险就越大,因而一种广泛应用了20年的药物最终被发现有安全问题[4]。由于人力、财力等诸多条件的限制,临床试验不可能使样本量足够大,也不可能都是多中心的,因此结论可能出现偏倚甚至得出相反的结论。借助于循证医学的系统评价可解决这一问题,例如:单个小样本临床试验结果显示,阿司匹林可预防男性脑血管疾病,对女性无效;而1994年发表的系统评价包括了145个随机对照试验共70 000例患者,证实了阿司匹林对男女脑血管疾病都有预防作用[5]。

循证医学评价一种药物的疗效是以满意的终点为评价目标,即评价药物对患者的远期影响及对患者病死率的影响采用循证医学模式进行药物应用评价研究,可为临床提供准确的药物信息,不仅能提高合理用药水平,还能规范医院药品管理,建立基本用药目录,完善新增和淘汰药品制度,使医生在选择药物的问题上本着科学的态度,坚持对症给药,有证可循,以保证临床用药合理安全有效。

三、开展血药浓度测定,确保给药方案合理

临床药学工作的一项重要内容就是开展对治疗药物的血药浓度监测,为设计给药方案、调整给药剂量提供证据。例如,在对123例癫痫患者进行丙戊酸的血药浓度监测中,相当一部分患者的血药浓度值与所期望的疗效并不相符:达到有效血药浓度范围未有效控制的有14例,占11.4%;高于或低于有效血药浓度范围而控制良好的有11例,占8.9%;病情得到有效控制的73例中,其血药浓度最高达113.17μg/ml,最底仅为37.13μg/ml[6]。临床医生依据临床药师提供的血药浓度测定结果及产生的效果,还要根据病人的具体情况,如生理生化指标、发病时间、用药时间、病理症状等进行综合判断分析,再对初始给药方案进行修整,对每一个病人一一进行给药剂量、给药间隔调整,制定出较科学的切合实际的个体化给药方案,以真正起到用循证医学的模式达到提高临床疗效、减少不良反应发生的目的。

四、应用药物经济学方法,制定最廉药疗方案

药物经济学(pharmacoeconomics)是近年来新兴的一门药学分科,它把用药的经济性、有效性、安全性处于等同位置,其目的不仅能节约卫生资源,而且更有利于合理用药,减少药物不良反应和药源性疾病,以及减轻病人的经济负担等[7]。循证医学要求临床治疗方案应考虑到成本-效果的关系。一种治疗方案的确定,必须在获得最佳疗效的同时,尽可能节省医疗费用,决不能依据表面的、简单的指标或近期疗效就作结论。无数事实证明,评价药物的上述指标的作用,并不能平行反馈它们对患者预后的影响,并且有些对一般临床指标有显著作用的药物,经长期观察后却发现增加了病人死亡率或使预后恶化。例如,许多临床实验证明,应用血管紧张素转化酶抑制剂治疗慢性充血性心力衰竭疗效肯定,既可减少反复住院,又可减少死亡率。尽管病人需要支付较高的药费,但实际上还是节省了住院等开支,且大大延长了患者的存活期和提高了生活质量。循证医学主要关注和评价的是一些预后指标,包括主要终点、次要终点、生活质量以及药物经济学原则。因此,在临床治疗的过程中,用药物经济学方法制定合理的成本-效果处方,可为临床合理用药和治疗决策科学化提供依据,使病人以最小的经济付出换来最佳的治疗效果,使病人真正感到满意。

五、循证医学指导合理用药实践的方法

循证医学指导临床药学实践就是临床药师搜集、评价科研证据(文献),评估其在治疗方案中的作用,并以此做出临床药物治疗决策的临床实践方法[8]。具体的步骤为:第一,提出与药物治疗方案有关的问题,一个理想的问题应包括4个要素:患者或人群、干预措施或暴露因素、结局、对比[9]。第二,围绕提出的问题去寻找证据,这一步为循证医学实践获取最佳证据奠定了坚实的基础。第三,采用临床流行病学的质量评价标准对得到的证据的真实性、可靠性和实用性进行评价,随后得出结论,对肯定的最佳证据推荐临床应用,对有害的建议停止临床应用,对无证据的建议进一步研究。最后,是要不断更新证据, 将证据有机地应用于临床实践[10]。在循证医学实践中应注意循证医学是遵循证据的医学,但也绝不是简单的文献检索和生硬的临床指导。国外有很多循证医学数据库,常用的如:PubMed、OVID医学数据库、CL(CochraneLibrary)等,国内也有一系列的生物医学数据库,如:中文生物医学期刊文献数据库(CMCC)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)等,还有一系列的循证医学相关网站。因为医学期刊数量、种类繁多,文献质量良莠不齐,临床医生必须具备鉴别优劣、