中国商业健康保险发展战略研究

目 录

中文摘要……………..……….……….…………………………………………………………………2

前言…………………………………….…….…………………………………………………………………2

2.文献综述…………………………………….……….………………………………………………………3

3.发展现状…………………………………….……….………………………………………………………3

3.1好的方面…………………….……….……………………….……………………………3

3.2存在的问题……………………….……….……………………….……………………………………5

4.结论与建议……………………….……….……………………….………………………………………5

4.1解决方法……………………….……….……………………….…………………………………………6参考文献………………………………….……….……………………………………………………………7

内 容 摘 要

摘要: 20世纪90年代末以来,中国开始了城镇职工医疗保险制度的改革,这为中国的商 业健康保 险创造了良好的发展空间。但是,从目前情况看 来,中国商业健康保险市场发展水平却严重滞后。分析其原因,有来自传统医疗制度的深刻影响和人们认识上的偏差,以及相关政策法规环境不配套等外部原因,也有保险公司面临/四大障碍的内在因素所致。要促进其快速、健康发展,应该为商 业健康保险营造宽松的外部经营环境,坚持走专业化经营的道路, 积极 探索补充 医疗保险的商业化经营模式,制定科学的发展战略,积极探索和建立新型风险管控体系。

关键词: 商业健康保险 发展研究 道德风险

中国商业健康保险发展战略研究

我国商业健康保险发展现状

保费收入快速增长。近年来，我国商业健康保险市场一直保持着较快发展水平。表现为：一是经营主体数量不断增加，到２００５年，有资格经营健康保险的主体增加到５０个以上。二是业务规模快速增长，１９９７年健康保险保费收入为１２．６７亿元，２００４ 年， 健康险业务累计保费收人为２５９．９亿元，２００５ 年１至６月即达到 １５７．６ 亿元。三是年均增速超过其他人身险业务，１９９７年以来，健康险年均增速达 ５３．９７％， 远远高于寿险业务 ２６．１９％和意外险业务１３．３７％的年均增速。四是覆盖人群逐步扩大， 据统计，２００５年 １－ ６月有效承保人次 ３．６３ 亿人次。五是服务领域日益拓宽，不再局限于简单的费用报销和经济补偿，逐步向预防保健、健康教育、医疗指导等附加值服务的方向发展。六是产品种类迅速增加，目前已达３００多个。

产品体系日益完善。产品是市场竞争中最重要的工具,根据健康保险的市场需求情况制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。由于缺乏明确的健康保险产品开发战略,造成各公司提供的健康保险产品和消费者需求间有较大的差距, 产品种类较少,价格较高;定额给付的疾病保险产品多,补偿性的医疗费用保险产品少;一年期的产品多,长期保障的产品少。笔者认为,健康保险产品开发应成立由 精算、核保、理赔、销售 和其他健康 保险业务管理部门的专业人员共同组成的产品开发委员会来完成。同时, 健康保险的产品开发除了需要一定的业务管理系 统支持外, 保险公司的经营经验和外部环境中的许多因素特别是能否对经营风险进 行有效控制是推出新产品的基础。因此,在健康保险业务发展的不同阶段应该 采取不同的产品开发战略, 即产品开发应该本着先易后难的原则, 先开发住院医疗保险产品, 再开发综合医疗保险产品,先开发定额给付的疾病保险产品和住院津贴保险产品,再开发完全费用型产品,先开发一年期产品,再开发长期和终身型产品。这一原则既符合健康保险风险控制工作的规律,实践证明也是非常有效的。目前,各保险公司均不宜盲目开展门诊医疗保险业务,如要开展此项业务,必须采取与医疗机构紧密结合的方式,如购买或参股医疗机构, 以便能直接向被保险人提供门诊医疗服务,或者仅为投保单位或被保险人提供门诊医疗保险金的管理服务。

参与医疗保障体系，初见成效。现阶段, 关于补充医疗保险的经营模式, 国内主要有捆绑式经营和商业化经营两种。前者是由政府的社会保障部门, 以基本医疗保险的方式来经营补充医疗保险,北京和上海均采用过这种模式。我们知道, 社会医疗保险是一种政府行为,具有强制性和非盈利性,而商业健康保险是一种契约行为,坚持自愿原则,以盈利为目的。在医疗保障体系中,社会医疗保险是 基础, 保障基本医疗需求,而商业健康保险是对前者的重要补充, 因此, 两者既要同步发展,实现优势互补,同时又要各司其职,不可相互替代。目前,在发展补充医疗保险的过程中, 有些地方政府发文明令企业补充医疗保险只能由社保机构经办,限制保险公司进入该领域, 这种做法实际上混淆了社会医疗保险与商业健康保险的界限,其弊端是显而易见的。因此,将捆绑式经营模式逐步向商业化经营模式过渡,鼓励商业保险公司积极参与企业补充医疗保险的市场运作,应该是补充医疗保险的发展方向。

（四）同时商业健康保险在发展的同时也面临着一些问题

１、保险公司专业化程度低一是专业经营理念不到位。

健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据，在风险特性、保险事故特点、风险控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人寿保险，而健康保险长期处于附属地位，使保险公司忽略了健康保险与一般保险的差别，还没有形成专业化的经营理念。二是专业人才匮乏，风险管控能力弱。由于健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据，对保险人员的医学知识要求较高，而保险公司缺乏懂医学技术的管理人员和销售队伍，核保核赔力量薄弱，风险识别能力较差。加之精算技术相对落后，业务管理规定不健全， 电子化建设水平低等原因， 影响了健康保险业务的推广。三是健康保险产品开发缺乏科学性。保险公司经营健康保险时间短、样本少，行业的数据又难以集中，可利用的数据很少，目前也没有专门机构针对特定人群的发病率和基本医疗费用率进行数据搜集和统计分析工作，这使得险种设计缺乏数据支持，费率厘定缺乏科学性。

２、医疗保健市场不规范

根据国际经验，健康保险能否控制住风险， 很大程度上依赖于医疗保健市场是否健全。长期以来，中国医疗机构实行的是“医药合业制度”，即在医药不分的前提下，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象。

３、医疗市场的公共信息不充分

尤其是不同地区、不同年份民众的发病率以及各类疾病的平均费用,卫生行政部门没有公布, 从而导致健康保险发展的基础设施不足。离开这一信息基础设施, 健康保险的精算基础非常不牢固。实际上,提供并且发展这一基础设施的责任, 正如修建高速公路的责任一样,应该由政府来承担。其实,政府在卫生领域促进信息的公开化、透明化,不仅对于商业健康保险的发展是一大利好,而且还能促进卫生政策决策的科学化,进而促进卫生领域公共管理水平的提高。可谓一举两得。

中国商业健康保险发展趋势

（一）提高保险公司专业化经营管理水平

１、加强队伍建设、加快人才培养。保险公司要采取培养和引进相结合的方式， 尽快培养精算、专业医疗、核保核赔、健康管理等方面的人才以及具有相关专业知识的高级管理人员，为专业化经营做好人才储备。

２、建立专门的核保、核赔和精算体系。基于健康保险的风险控制特点， 制订和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具；培养精算人才，探索精算方法，积累精算数据，加强精算评估。

（二）建立与医疗服务机构深入有效的合作机制

目前, 商业保险公司开发出来的健康保险险种不外乎两种: 一种是与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,该种产品交费低,保障程度也低,因而缺乏较大吸引力; 一种是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险 产品,该产品相对于个人健康保险而言,承保条件较宽松,保障程度较高,保险费率较低,有利于中国低收入群体、特别是 无基本医疗保险的群体获得更全面的保障。同时,团体补充医疗保险作为一项员工福利计划,保险公司的管理成本相对较低,逆选择风险较小,应该是今后健康保险业务拓展的重点。可以说, 近年来中国商业健康保险市场的 迅速发展, 主要得益于补充医疗保险日渐市场化的大趋势。现阶段,关于补充医疗保险的经营 模式,国内主要有捆绑式经营和商业化经营两种。前者是由政府的社会保障部门,以基本医疗保险的方式来 经营补充医疗保险,北京和上海均采用过这种模式。我们知道,社会医疗保 险是一种政府行为,具有强制性和非盈利性,而商业健康保险是一种契约行为,坚持自愿原则,以盈利为目的。在医疗保障体系中,社会医疗保险是基础,保障基本医疗需求,而商业健康保险是对前者的重要补充,因此,两者既要同步发展,实现优势互补,同时又要各司其职,不可相互替代。目前,在发展补充医疗保险的过程中, 有些地方政府发文明令企业补充医疗保险只能由社保机构经办,限制保险公司进入该领域, 这种做法实际上混淆了社会医疗保险与商业健康保险的界限,其弊端是显而易见的。因此,将捆绑式经营模式逐步向商业化经营模式过渡,鼓励商业保险公司积极参与企业补充医疗保险的

（三）探索新的经营模式

１、积极发展健康险第三方管理服务。其主要业务是与健康保险相关的管理服务， 在这其中收取管理费用而不承担经营风险。通过第三方管理服务，可以改变过去开展单纯风险承保业务的状况，拓宽保险公司业务渠道和扩大覆盖范围

，控制不合理支出，增加保险公司服务社会的手段。

２、参股医疗机构。保险公司通过参股或控股等方式， 参与医疗机构管理， 与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。

（四）营造快速发展的环境

１、争取税收优惠支持政策。一是争取对长期健康保险业务或专业健康保险公司在所得税方面给予一定的优惠政策。二是减免个人购买健康保险的所得税，鼓励和吸收更多的个人参加商业健康保险，缓解对基本医疗保险体系的压力，提升保障水平。三是考虑雇主为雇员投保的团体医疗费用保险所缴付的保费可由雇主作为经营费用扣除，雇主所付的保费不作为被保险雇员的应税收入。

２、完善监管法规。在《保险法》等相关法规中明确健康保险的定位， 将第三方管理服务纳入保险公司经营范围，出台政策明确保险公司参股医疗机构的合法性。加快研究制定健康保险行业标准，争取将更多政策。支持的内容以法规的形式确定下来。

３、创新宣传方式，加大宣传力度。保险公司和监管部门应以健康保险有关政策法规的出台为契机，抓住典型赔付案例等焦点问题，预先、实时、主动宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识。

（五）营造宽松的外部经营环境

１、给予商业健康保险应有的社会地位。可以说,没有商业健康保险的积极参与,完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。既然如此, 政府就应该支持它的发展,给它 一个 与社会医疗保险平等的地位,将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、法规等形式确定下来,使得商业健康保险与社会医疗保险共享管理成果、管理手段和管理设施。

２、财税政策支持。大力发展商业健康保险,有利于完善社会医疗保障体 系, 减轻 政府的 负担, 促进社会稳定和经济发展, 是件利国 利民的 好事。因此,国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策, 以鼓励商业 健康保险 的快速发展。一是应允许经营健康保险业务的保险公司享受以下税收优惠:保费收入免征营业税,利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人,其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠:若企业 团体 投保的保费支出部分,可以在一 定额度内列入成本,在税前列支;个人缴纳的保费部分,不征收个人所得税,且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。

３、提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。

４、 政府应在医疗保健市场中发挥积极的作用。由于医疗保健市场的特殊性和复杂性,非单方力量所能够左右,因而政府在这一市场中的作用应受到足够重视。从某种意义上说, 只要抓住了医疗保健市场中的主要矛盾,就从根本上控制住了商业健康保险的风险源头。

参 考 文 献

1.王延中:完善医疗保险制度改革的几个问题,经济学家, 2000( 3) 。

2.李振军:浅谈我国医疗保险的发展趋势,保险研究,1999( 2) 。

3.郭士征:关于上海大力发展补充医疗保障的方策研究,财经研究, 2000(1) 。

4.邓玉政:商业医疗保险是职工医疗保险的重要补充,保险研究, 2000( 2) 。

5.陈滔:职工补充商业医疗保险需求及其解决方案6, 财经科学,2001( 4) 。

6成思危主编:5中国社会保障体系的改革与完善 北京,民主与建设出版社, 2000。

7.叶白梅:浅谈制约商业医疗保险发展的因素及对策[ J] 1

福建金融,2002, 6: 35- 36.