我国社区卫生服务模式分析

一、社区卫生服务模式理论综述1

二、发达国家社区卫生服务模式经验借鉴1

三、我国社区卫生服务模式现状剖析3

四、改善我国社区卫生服务模式对策建议6

内 容 摘 要

社区卫生服务是我国对医疗保障制度建设的探索、研究的热点课题。社区卫生服务在全国各地被作为城镇医疗卫生体制改革的突破口,获得了快速发展并不断深化。但社区卫生服务目前只是比较孤立地开展了一些服务,受医疗水平和财政投入的限制,社区卫生服务未能发挥其应有的作用,如何能够更好地突破现有条件的约束和限制,充分发挥纵向合作的高水平。

我国社区卫生服务模式分析

随着医疗体制改革和医疗保险体制改革的不断深入,作为国家卫生服务和体制改革的一项重要政策和解决群众"看病难、看病贵"问题的突破口和重要措施,我国的社区卫生服务正从发展初期转向高速发展期。

一、社区卫生服务模式理论综述

社区卫生服务(Community Health Services)是指无性别、无疾病差别的向社区人群提供连续、综合和协调的第一级接触卫生服务。卫生部等十部委在《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中指出：“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。”社区卫生服务是一种能适应生物—心理—社会医学模式发展的新型服务模式，在提供第一级接触的服务项目中具有无可替代的优势地位，被国际社会公认为实施初级卫生保健的基本战略。发展社区卫生服务可以适应人口老龄化、疾病谱的改变，带动和促进医疗保险制度，药品生产流通体制和医疗救助制度等方面的改革与发展。其不仅是满足居民基本卫生保健需求最方便、最有效的一种方式；是实现“人人享有卫生保健”，获得基本健康保障，实现卫生服务可及性与公平性的迫切要求和有效手段；同时也是增强卫生服务功能，提高卫生服务效率，改善卫生服务质量，优化卫生服务体系，有效控制医疗费用不合理增长的根本途径。

二、发达国家社区卫生服务模式经验借鉴

社区卫生服务起源于西方发达国家，经过几十年的探究与实践，一些发达国家已逐步形成较为成熟的社区卫生服务运行及管理模式，使社区卫生服务在各自国家得以深入持续发展，其中有许多值得我们学习借鉴之处。据统计，目前国际上有三种较具代表性的社区卫生服务运行及管理模式，一是以澳大利亚、德国等国家为代表的国家计划管理模式；二是以英国为代表的国家经营管理模式；三是以美国为代表的以私营为主体的经营模式。

（一）澳大利亚

澳大利亚政府通过制度安排和项目管理等方式对各类社区卫生服务机构提供支

持，全面的医疗保险制度给社区卫生服务奠定了经济基础，保证稳定的投资来发展社区卫生服务。澳大利亚的社区卫生服务主要以健康促进为核心，所有居民免费享受相关的医疗卫生保健服务，政府根据服务情况进行拨款，服务的项目数越多、内容越广、对象越多、质量越好，获得的经费就越多。同时，政府对卫生开支的支付和控制还要建立在双向转诊体系的基础之上，社区医疗机构的医生根据患者的病况转诊给有关专科医院的医生，而治愈后的病人会转到社区卫生服务机构继续接受保健康复服务，使不同健康状况的居民获得更为经济的卫生服务，在合理利用资源和降低卫生费用方面起了积极作用。全科医生与护士是澳大利亚社区卫生服务的骨干力量，其人员的准入、考核评估由全科医师协会负责，并且提供必须的信息技术和实施继续医学教育，培训周期长、综合素质高、协调能力强，是澳大利亚社区卫生服务人员构成的主要特点。

（二）德国 

德国被认为是社会医疗保险的发源地，全国1000多个的地方疾病基金形成了社会医疗保险网络，以协议价格的方式对提供服务的机构进行直接补偿。德国的社区卫生服务提供主体是社会，其运行体系的特点在于灵活地调动社会各方面力量，并为人们提供多种选择。在德国，普遍存在着国家和私人举办的社区卫生服务机构，政府对其的管理并非直接参与，而是实行区域规划管理，通过强有力的监管系统以及相互制约的分权系统来保证其服务的质量和对经费的控制。在卫生服务体系方面，德国采取的是三级构架的模式，即社区全科诊所、专科医院和综合医院，社区的全科诊所是卫生服务体系的网底，当人们有需求时，首先要到社区接受初级的卫生服务，如果需要转诊或其他卫生服务时，必须经社区医生介绍，方能进入上一级的卫生服务机构就医；在机构人员管理体系方面，德国实行机构和开业医师两套管理系统，严格执行开业医师准入制，建立规范的考核、发证管理制度。 

（三）英国

英国的社区卫生服务体系采用的是国家经营管理模式，由专属部门国家卫生服务系统（NHS）负责管理卫生保健及相关事务，并为全民提供健康保险。在英国，社区卫生服务机构覆盖面非常之广，各个社区医疗机构之间的营业时间是互补的，以满足患者不时之需，政府通过协议按区域对其提供的服务进行管理，大多数居民都与社区卫生机构的全科医生签署卫生保健合同，医患之间靠法规制度保持连续性的关系，该全科医生负责居民医疗服务，并与相关专业卫生人员协调合作，以保健和疾病预防为前提，以按需诊疗为方式，共同提供卫生服务和健康咨询；英国居民享有免费医疗服务，但除急诊患者外都必须先找自己的注册全科医生，并通过全科医生进行有关的转诊。社区卫生服务机构的基础团队由全科医生、护士、社会工作者等专业人员组成，机构和全科医生的设置通过该机构全科医生的注册居民数量来调节，全科医生与国家卫生主管部门也建立一种合同关系，他们的收入取决于注册居民的数量、工作年限和从事预防保健的工作量等。

（四）美国

美国作为市场经济的代表性国家，市场机制在平衡调节卫生资源上发挥主要的作用，该国实行以各种健康保险制度为核心的多元化医疗卫生服务制度，发达的健康保险制度担负着为社区卫生服务筹资的有力保障。美国的社区卫生服务没任何机构或团体对其进行操纵与管理，政府只进行有限的宏观调控，市场的利益竞争促使各卫生服务机构提供更好的服务，医患之间完全建立在信任的基础上，若医生的技术或服务不能使患者满意，其医疗收入将受到影响。美国社区卫生服务机构对于医生的素质、学历、技术培训等都有较高的规定，通过医师协会对医师资格考试的有关规定来控制医师数量；服务内容多样，包括家庭医疗服务、牙医服务、围产保健、儿童保健、营养指导、精神与生理卫生以及老年保健等。在美国，社区卫生服务机构与其附近的综合性医院关系密切，社区医生可以使用医院的病床及诊疗设备，为自己带来的病人进行检查或转病人住院，与医院医生一同制定治疗方案，使社区卫生服务与医院服务形成了一个连续的过程，从而提高了社区卫生服务的水平。

三、我国社区卫生服务模式现状剖析

（一）我国社区卫生服务现状

进人21世纪以来，世界经济和社会都得到了快速发展，针对21世纪医学所面临的人口老龄化、医疗费用居高不下、非传染性慢性病增多等一系列难题，开展社区卫生服务、寻找适当的社区卫生服务模式是新时期全球卫生体制改革的必然趋势。2000年2月国务院体改办等8部委下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，意见中明确提出了“建立健全以社区卫生服务和大中型医疗卫生机构分工合理、相互协作的二级卫生服务体系”，这使得社区卫生服务成为了新型卫生服务体系的基础性环节。之后卫生部又将政策进行细化，并下发了《城市社区卫生服务基本工作内容》、《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心(站)设置指导标准》、《2005年城市社区卫生服务发展目标》等相关文件。2002年8月卫生部、国家计委、国务院体改办等11部委下发了《关于加快发展城市社区卫生服务的若干意见》，具体地给出了社区卫生服务建设的指导意见，对于加快城市社区卫生服务的建设起到了进一步推动作用。大部分省市级人民政府同时也制定和发布了相应的文件和通知，以响应中央政府的号召。2006年2月《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》再次强调了发展城市社区卫生服务。由此我国的社区卫生服务工作进入到了一个实质性的、快速发展的阶段。全国的社区卫生服务工作也呈现出体系建设日新月异、功能服务持续拓展、运行机制探索创新、群众满意逐步提升的良好局面。2007年8月，卫生部召开全国社区卫生服务体系建设重点联系城市工作启动会，要求大力推进城市社区卫生服务体系建设重点联系城市工作，同时发展了29个重点联系地区。国家“十一五”规划中也提出了“大力发展社区卫生服务”的倡导。此后，中共第十七次全国代表大会报告又再次把大力发展社区卫生服务作为民生问题，作为解决民众基本医疗保健问题的根本途径。2009年4月新医改出台，其中提出了健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化等目标，此项政策的施行会加快了社区卫生服务前进的步伐，使社区卫生服务的发展更上一个台阶。2013年底，全国已设立社区卫生服务中心(站)33965个，其中：社区卫生服务中心8488个，社区卫生服务站25477个。与上年相比，社区卫生服务中心增加306个，社区卫生服务站增加97个。社区卫生服务中心人员36.9万人，平均每个中心43人；社区卫生服务站人员10.7万人，平均每站4人。社区卫生服务中心(站)人员数比上年增加2.2万人，增长4.8%。2013年，全国社区卫生服务中心诊疗人次5.1亿人次，入院人数292.1万人，门诊和住院量比上年增加；平均每个中心年诊疗量6.0万人次,年入院量344人；医师日均担负诊疗15.7人次和住院0.7床日。2013年，全国社区卫生服务站诊疗人次1.5亿人次，平均每站年诊疗量5888人次,医师日均担负诊疗14.3人次。目前，我国已有95％的地级以上城市，86％的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务。社区卫生服务植根于民众、服务于民众，是我国医疗卫生服务发展的朝阳事业，发展空间十分广阔。随着社会的进步和现代科学技术的发展，社区卫生服务的社会作用越来越显著，呈现出了医学社会化的趋势，而社区医学理论和社区医学技术的面貌也将发生重大改观。未来的全科医学将朝着整体化、综合化、多元化的方向发展。而人们观念的变化和对卫生保健需求的增加，将使社区卫生的服务目标和服务方式发生深刻的变化，现代化程度日益提高，未来时期全科医生的职能和社会作用将明显增强。

（二）当前我国社区卫生服务面临的突出问题

 1、公共卫生和健康管理职能还比较薄弱

 社区卫生服务是随着人们对防病治病的认识逐步深化，医疗保健从个体向群体转变并寻求群体防治疾病的新需要而产生的。除了传统的医疗功能外，还应该承担预防、保健、康复和健康教育等公共卫生和健康管理功能。而现实中，社区医疗机构被当成是把脉听诊、打针吃药的场所，忽视了其疾病预防、康复保健、健康教育等功能。虽然新医改背景下社区卫生服务中心功能开始向提供“六位一体”服务转变，但是目前社区医疗机构重医轻防，传统理念仍然根深蒂固，社区卫生服务机构以医疗业务收入为主要经费来源的格局没有发生根本变化，社区预防、保健、康复、健康教育、医疗救助等公共卫生服务无法得到合理补偿，成为制约社区卫生服务发展的瓶颈。社区卫生服务机构是以预防为主，实行防治结合，是基本医疗的公平底线。如果不能维护和落实社区医疗机构的“六位一体”的综合服务功能，实现人人享有基本卫生保健将成为空话，社区医疗机构承担居民健康“守门人”职责更是无从谈起。

 2、社区卫生服务绩效考核机制还没有真正建立

 目前，我国关于社区卫生服务的绩效考核已经开始受到广泛重视，但还没有形成合理有效的绩效考核机制。这主要体现在：一是绩效考核目标不明确，绩效考核的目标是要通过激励约束机制使得社区卫生服务人员更好地为社区居民服务形成良性循环机制，而不仅仅是为了规范社区卫生服务人员行为本身，更不是通过绩效考核激励社区卫生服务人员为社区居民服务；二是考核主体单一，与社区卫生服务密切相关的相关利益主体没有被纳入评价主体中，而仅仅由卫生行政部门单独对社区卫生服务人员进行绩效评价；三是绩效考核中缺乏对社区卫生服务人员的正向激励机制，社区技术进步可得性差，而且工资待遇、职称评定等政策尚不配套，影响工作人员的积极性，留住人才难，导致社区卫生服务技术上不能满足卫生需求。所有这些都严重制约了社区卫生服务中心的健康发展，挫伤了社区卫生服务人员的积极性。

 3、卫生资源还没有实现有效整合

 改革开放以来，中国卫生事业取得了举世瞩目的成就，但我国卫生事业发展却滞后于经济社会和其他社会事业发展，卫生资源不科学不合理。这主要表现在一是我国卫生资源总量不足，我国占世界人口的22%，而我国卫生费用仅占世界卫生总费用的2%。公共卫生和社区医疗机构资源不足，服务能力较低，服务质量不高，难以满足人民群众日益增长的对基本医疗卫生服务的需求。二是医疗卫生资源配置不合理，城市社区缺医少药的状况没有完全改变，高素质医疗技术人员过度集中于城市大医院与社区医疗机构设备闲置浪费并存。三是双向转诊制度仍流于形式。双向转诊倡导“康复在家庭、小病进社区、大病去医院”的医疗服务模式。目前大部分社区卫生服务机构由于在设备、人员、技术条件等方面的制约，要把一些无法确诊或病情危重的病人转诊到上一级的医院进行治疗，这个环节基本都能做到，但是上级医院对诊断明确，经过治疗病情稳定后，处于恢复期的病人转回社区卫生服务机构进行后续卫生服务的环节作用甚微。

 4、现代化信息技术与信息共享平台缺失

 医疗信息技术的运用和发展对于实现医疗卫生健康理念和方向的转变、深化医疗体制改革具有重大意义，它为我国构建基本医疗卫生制度和全民健康保障体系提供了信息化保障。我国的社区卫生服务信息管理系统的发展和利用情况远远落后于发达国家，首先，受各地原有医疗网络、医疗基础和社区卫生服务工作投入程度不同的影响，我国社区卫生服务信息化水平发展极不平衡，这严重制约了社区卫生服务信息共享全国化和标准化进程。其次，即便是信息化基础较好，已经建立信息化管理系统的社区，但由于缺乏统一的信息管理系统模式，标准不统一，很难形成互联网、开放式社区卫生服务与电子病案系统相结合，管理与服务相结合、记录与沟通共享并重，数据共享、决策支持与医疗实际相统一的数字化医疗服务。最后，数据资源利用和共享的观念落后。虽然各个社区卫生服务信息管理系统建立的初衷都包括数据资源共享，但事实上，真正意义的共享并不存在，跨机构、跨地区、跨行业、跨部门的信息共享平台没有建立，这严重制约了信息技术对医疗卫生服务积极作用的发挥。

四、改善我国社区卫生服务模式对策建议

(一)打造新型社区卫生服务健康管理模式

 新型社区卫生服务健康管理模式要求服务模式由原来的医生主导向医生与居民互动模式转变，要构建为社区居民提供中心、站点、家庭三站式社区卫生服务新模式。具体体现为以居民电子健康档案为基础，以健康信息网为支撑，通过促进医疗服务和健康信息的共享和利用，逐步形成连续、动态、个性化的健康管理模式。要以基本医疗为切入点，整合公共卫生和基本医疗服务，要根据慢性病业务要求转变信息化自动控制流程，建立统一科学的社区慢性病管理规范，要以居民电子健康档案为基础实现社区居民健康全程监控，要构建居民自助式健康管理新理念，通过让居民享受方便有效的健康管理和疾病管理服务，针对疾病危险因素实施有效干预，推迟疾病的发生，改善疾病临床症状，提高整体人群的健康水平，实现记录一生、管理一生、服务一生社区卫生服务健康管理新模式。

(二)建立社区卫生服务科学管理机制

 要形成社区卫生服务新模式离不开科学合理的社区卫生服务管理机制的构建。要以信息化为基础建立科学绩效考核体系，提高政府资金的使用效率。要运用现代信息技术实时采集业务数据，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的社区卫生服务绩效考核机制，在绩效考核基础上，建立绩效激励分配机制，充分体现按劳取酬和优劳优得，激发医务人员的工作积极性，提高工作效率；同时要以信息化建设为抓手，推进医疗卫生资源纵向整合，通过医疗卫生机构之间的医疗服务和健康信息交换共享，促进各级各类医疗机构业务协同，减少不必要的重复医疗，提高检验检查、专病诊治等优质资源的利用效率。

(三)形成社区卫生服务管理新方式

 现代社区卫生服务新模式的构建需要转变工作方式，要以基本医疗为切入点，整合公共卫生与基本医疗资源；根据社区居民的健康需求和社区卫生服务的业务特点要求，形成规范合理的信息化自动控制管理服务流程，建立统一科学的社区卫生服务管理规范；要促进居民健康管理从原来的发病管理向发现管理转变，防止社区居民由健康人群向低危人群，低危人群向高危人群转变，要在加强对疾病治疗的同时重视愈后康复管理，形成社区居民健康管理和疾病管理服务新模式。

 总之，社区卫生服务模式的转变是我国医疗卫生体制改革的重点和基础性工作，以信息技术支撑和居民电子健康档案为基础的现代社区卫生服务模式是社区卫生服务改革的必然趋势。当然，社区卫生服务信息化并不是简单地代替人的手工劳动，而是通过信息技术和业务流程重组的双向动力作用，建立一个医生与社区居民互动服务新模式，一个体现居民自助的健康管理新模式，一个集约化、科学化的社区卫生工作模式，通过该模式的运用将医疗卫生各项服务下沉到社区，居民随时随地都能享受到医疗服务、医疗延伸服务和健康教育服务，充分享受社区卫生服务改革给居民带来的便利，并最终促进社区居民的健康水平全面提高。

参考文献

1、李淮涌等.发展社区卫生服务缓解看病难看病贵[J].中国卫生事业管理，2007（5）

2、凡璐.国外社区卫生服务的基本模式及启示[J].华章，2012（4）

3、刘朝杰.澳大利亚的卫生体制与卫生政策[J].中国全科医学，2004（7）

4、王亦南，李松涛.澳大利亚社区卫生服务模式对我国的借鉴意义[J].中国初级卫生保健，2005（8）

5、高翠兰，李桂英.探索新形势下的社区卫生服务模式[J].中国现代医生，2008（6）