脑梗死患者的药学监护模式探讨 (3)(一)

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【摘要】脑梗死又称缺血性卒中，指脑供血紊乱的各种原因，导致脑组织缺血缺氧所导致脑组织坏死的局限性，有相应的神经功能损害。它是最常见的脑血管病(CVD),约占所有心血管疾病的70%。临床表现为起病急、起病快、高峰时间短。

药学监护旨在提高患者的药物药物治疗效果和生命质量，主要是针对药物治疗问题的发现，预防和解决。针对脑梗死患者实施药学监护，关注药物治疗问题。对提高脑梗死患者的治疗效果，预防不良反应的发生，促进药物合理使用有积极的意义。

【关键词】脑梗死药学监护综合治疗

1脑梗死治疗方案的组成

（1）中药治疗：治疗药物主要是三七、丹参、银杏叶制剂等单方或复方制剂，如血塞通、疏血宁等。目前的临床治疗及很多药物疗效观察试验表明，中药制剂对脑梗死的急性期治疗和预后有帮助。

（2）改善脑循环治疗：脑梗死主要是缺血、缺氧所致，改善脑循环可恢复或改善缺血组织的灌注，起到延缓病情进展和挽救脑梗死组织的作用。

（3）溶栓治疗：首选药物是重组组织型纤溶酶原激活物（rt-pa），其次也可使用尿激酶。治疗方法包括动脉溶栓和静脉溶栓疗法。已经证实，发病3h内应用rt-pa的静脉溶栓疗法，不仅可显著减少缺陷性脑卒中患者死亡及严重残疾的危险性，而且还可以大大改善生存着的生活质量。因此对发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。

（4）抗凝治疗：主要治疗药物有肝素、低分子肝素等。对脑梗死患者，因抗凝治疗增加了出血风险，且不能明显改善神经功能，故急性期不能推荐使用。但对于合并房颤等引起的心源性栓塞，可考虑应用抗凝治疗。

（5）降纤治疗：治疗药物主要包括巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。能显著降低血浆纤维蛋白原水平，有增加纤溶活性及抑制血栓形成的作用，在脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用，对高纤维蛋白原血症患者可积极进行降纤治疗。

（6）脑保护治疗：脑梗死急性期，由于缺血、缺氧，在自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性及代谢性细胞酸中毒等不同机制的作用下，可导致神经细胞的坏死和凋亡。脑保护治疗针对以上导致神经细胞坏死的不同机制，延长耐受缺血时间和治疗时间窗，减少梗死体积，促进后期神经功能恢复。主要的治疗药物包括自由基药物清除剂依达拉奉、钙离子通道阻滞剂、神经营养药物吡拉西坦和胞二磷胆碱等。但缺血性脑损伤机制的复杂性决定了脑保护药物治疗的困难性，虽然很多神经保护剂在动物试验中证明有效，但缺乏大样本的临床观察资料，目前神经保护剂对改善预后的作用尚不明确，尚无一种的药物被推荐用于脑保护治疗。脑保护治疗的作用应该具有显著的临床意义，但有待于进一步的研究。

（7）并发症的治疗：脑梗死患者的主要人群是中老年患者，大多合并有不同的程度的慢性疾病，发病后可加重原有疾病或引起新的并发症，如血压、血糖变化，高颅内压、血脂异常、肺炎、消化道出血、尿路感染、焦虑和抑郁状态等。并发症的控制和治疗对脑血管病的病情及预后有明显的影响，因此，在治疗脑血管病的同时，应积极地预治并发症，以提高脑梗死患者的治疗效果。目前，对于大多数并发症的治疗原则，如血压、血糖的控制，多源于经验治疗，尚有待更多的临床试验进行证明。

（8）抗血小板聚集治疗：治疗药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷及奥扎格雷等。阿司匹林是目前应用最广泛的药物，对缺血性脑卒中急性期，尤其对于未采用溶栓治疗的患者，应早（48h内）使用可减低发病率和死亡率，进行溶栓治疗的患者在溶栓后24h才能使用阿司匹林等抗血小板聚集药物。阿司匹林对于脑梗死一级和二级预防具有更显著意义。

2脑梗死药学监护计划

（1）患者的教育指导：针对患者的脑血管病危险因素进行干预，积极进行二级预防，强化治疗性生活方式的改变（theraputic lifestyle changes，TLC )。主要是包括患者吸烟、饮酒、饮食和体育锻炼等生活习惯，以及糖尿病、高血压、房颤、血脂异常等慢性疾病的非药物和药物治疗，对患者进行教育。其次还需向患者解释其服用药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，强调药物治疗对患者的重要性，提高患者的用药依从性和预防不良反应的发生。

（2）饮食指导：（1）患者平常应加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，注意水电解质的平衡。（2）患者应控制好血压，规律生活，适当锻炼。（3）患者平常应饮食规律多吃素菜少饮酒，平常用植物油、少吃动物脂肪，饮食清淡不过饱，蛋白海味不能少。

（3）预防指导：当气温骤变，气压、温度明显变化时，由于中老年人特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，免疫能力降低，发病率及死亡率均比平时高，所以要特别小心。患者应讲究精神心理卫生，许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。及时注意脑血管病的先兆，如突发的一侧面部或上、下肢突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流口水;突然感到眩晕，摇晃不定;短暂的意识不清或嗜睡等。

（4）观察疗效：在对脑梗死患者进行治疗时，应积极对药物的治疗效果进行观察，以评估治疗效果的确定是否需要调整治疗方案。对脑梗死患者，需要关注患者神经功能的变化，如瘫痪肢体的肌力变化和共济运动情况等运动系统功能，肢体感觉变化，反射情况等；脑组织CT、MRI等影像学改变，以评价患者神经功能的恢复。此外还应关注患者每日的体温、血压变化；实验检查，如血常规，尿常规，血糖，血脂，电解质，肝功能，凝血功能，以评价高血压、高血糖等并发症的治疗状况。例如，对于合并高血压的患者，需每日监测血压变化；对于应用降压药的患者，应注意在脑梗死急性期，降压需平缓。通过分析目前患者血压控制是否良好，并结合患者正在使用的药物治疗，考虑是否需要降压药或需调整剂量和种类。

（5）发现不良反应：药师平常应认真询问患者用药后的变化，观察患者的症状体征。对于患者新出现的临床症状，应分析是否为药物引起的不良反应，并进行适当处理。以减轻或消除不良反应的危害。如有些脑梗死治疗药物可能会引起电解质紊乱，如甘露醇，速尿，ACEI等，应监测患者电解质变化，如血钾、血钠水平等，以及出入量和心、肾功能等情况；对于存在电解质紊乱的患者，相应给予补液、补钾等治疗，如有必要，还需要对相应药物减量或停药。其他需关注的不良反应还有抗血小板药、溶栓药等引起的出血风险，降压药、降脂药、降糖药常见的不良反应，甘露醇的肾损害等。

3脑梗死药物治疗应重点关注问题

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