超高位结扎治疗精索静脉曲张的临床疗效观察并文献复习
             景德镇市第一人民医院外5科       付成  李薇 计胜水
    目的：探讨精索静脉曲张行超高位结扎手术方式安全性，观察术后疗效及并发症情况。方法：对景德镇市第一人民医院2008年6月至2009 年9月间收治的40例精索静脉曲张患者，通过开放手术及腹腔镜两种手术方式，均实现第三腰椎横突平面的超高位结扎，观察病人术后恢复情况、复发、并发症发生情况。结果：40例患者出院时静脉曲张显著改善，随访5个月，复发1例，精子计数、成活率均恢复正常范围，未发现明显并发症。具有统计学意义（P ＜ 0．05）。结论:超高位手术方法治疗精索静脉曲张具有治愈率高、并发症少等特点，是一种安全有效的手术方式。
【关键词】超高位结扎    精索静脉曲张

　   精索静脉曲张（Varicocele ）[1]是因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长,可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，多发于青壮年，是男性不育症的常见原因之一,严重的影响患者生活治疗与男性不育，手术仍然是目前主要的治疗方法。我院自2008年6月至2009年9月采用超高位结扎治疗精索静脉曲张40例,现报告如下.
1 临床资料
1.1 病案资料
    回顾我院自2008年6月至2009 年9月治疗的40 例精索静脉曲张患者的临床资料。年龄14 ～ 43 岁， 平均28．4岁。左侧31例，右侧9例。临床表现主要为患侧阴囊有坠胀感、隐痛，步行或站立过久则症状加重，平卧休息后症状可缓解或消失，部分患者因婚后不育来诊体检时发现.
1.2 手术方法
    按照患者自愿的原则及病情需要采用开放手术与腹腔镜手术两种治疗方案：①腹膜后途径：腰麻，髂前上嵴内侧两横指，作长约3 cm 切口，切开腹外斜肌腱膜，牵开腹内斜肌及腹横肌，腹膜后精索，打开精索鞘膜，分离静脉后双重结扎。②腹腔镜组〔3例〕：全麻下取平卧头低位，脐下沿弧形切口，气腹针穿刺成功后，造CO2气腹，气腹压达10~12 mmHg 时拔出气腹针， 依次置入10mm Trocar 及腹腔镜，观察无副损伤后，在腹腔镜监视下， 于脐下5 cm 左右腹直肌外缘分别穿刺5 mmTrocar，置入操作器械，于内环上方2 cm，顺精索血管T 形切口腹膜，分别游离曲张的静脉，分别用4 号丝线双重结扎，不剪断血管，检查无遗漏的静脉及出血,结束手术.术后按外科术后常规护理，卧床休息5天，常规给予抗炎止血治疗。
2 结果
   本组40 例患者均行超高位精索静脉曲张结扎术.手术顺利，开放手术平均手术时间35 min，术后第2 天下床， 3 ～ 5 d 出院；腹腔镜手术手术时间50min,术后6h下床,2～3d出院，出院时曲张静脉明显改善或消失。随访5个月，1例病例复发,余39例精子计数、精子成活率、精子形态均有显著改善，未出现其他并发症.
3 讨论
    精索静脉曲张是导致男性不育的常见病因之一，发病率为10％ ～ 20％，在男性不育中，精索静脉曲张的发病率为21％ ～ 42％，明显高于普通人群［1］。原发性精索静脉曲张的治疗应根椐有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。对于轻度无症状者可不予以处理， 症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。对症状明显或已引起睾丸萎缩、精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗［2］。
    本组病例中，无论是腹膜后途径还是腹腔镜途径手术方式，选择结扎部位均实现在在精索内静脉与髂外血管交叉点之上进行结扎，相当于第三腰推横突平面，我们命名为超高位结扎。避免了第二处静脉钳夹造成回流受阻的可能［3］。而腹股沟管精索静脉结扎术目前普遍开展的手术方式，对改善症状及不育有一定的效果，但由于其结扎部位距离阴囊近，静脉分支多，结扎很难完全，复发率高，且腹股沟区精索静脉结扎术须分离提睾肌，易损伤提睾肌动脉以及输精管动脉，分离中如损伤睾丸动脉，极易引起睾丸萎缩;超高位腹膜后小切口精索静脉结扎术操作简单，手术切口小，对肌肉钝性分离，创伤小，手术部位精索静脉粗，分支少，分离血管容易，手术时间短［4］;腹腔镜精索静脉结扎术创伤小，由于腹腔镜的放大作用，对睾丸动脉的辨别更加清楚， 可行保留睾丸动脉的单纯精索静脉高位结扎，由于术中不需要分离提睾肌，避免伤及精索外血管及输精管动静脉，这些均有利于防止睾丸萎缩的发生,也可以很容易发现精索外的伴行静脉，有效地防止了漏扎，明显降低复发率.
    根据文献报导, 精索静脉曲张超高位结扎术后在精子计数、精子活率、正常精子形态方面优于经腹股沟结扎组病例[5、6];在术后复发及并发症方面, 腹股沟组复发率达28．1％，显著高于超高位结扎组（P ＜ 0．05）,并发症发生率为25．0％，显著高于超高位结扎组（P ＜ 0．05）[4].结合我院2008年6月以前采用经腹股沟管精索静脉结扎治疗精索静脉曲张病例和08年6月以后采用超高位腹膜后小切口、腹腔镜治疗病例的临床观察和统计,后者手术复发率较前者降低13个百分点,并发症无,精液质量亦有明显好转.所以我们认为超高位结扎治疗精索静脉曲张较传统经腹股沟管术式有着较好的临床效果,应大力提倡.

     参考文献:
1.Wein, Alan J.，Kavoussi, Louis R. etal.Campbell-Walsh Urology, 9th edition. Saunders, An Imprint of Elsevier .2007.
2.Chen XF, Zhou LX, Liu YD, Ping P,etal.Comparative analysis of three different surgical approaches to varicocelectomy.Zhonghua Nan Ke Xue. 2009 May;15(5):413-6.
3.Liang RX, Xue ES, Lin LW,etal.Relationship between ultrasonographic grading of varicocele and changes of seminal parameters after varicocelectomy.Zhonghua Nan Ke Xue. 2008 Apr;14(4):347-50.
4.Bolla G, Sartore G, Cumba D.Early surgical therapy for idiopathic varicocele.Pediatr Med Chir. 2007 Nov-Dec;29(6):340-2.
5.彭松,尹心宝,李运柱. 精索静脉结扎3 种术式手术前后精液质量分析.   实用医学杂志2009 ，25（1）,
6.何顺东.潘毓明,不同手术方式治疗精索静脉曲张的临床疗效分析.实用医学杂志2009 ，25 （10） ，
7.Moazzam M, Siddiqui KM, Ather MH,etal.Surgical ligation of scrotal varicocele for male factor infertility is a valid option of treatment.J Pak Med Assoc. 2006 Aug;56(8):363-5.