用循证医学指导临床合理用药(一)

一、文献综述

循证医学的兴起掀起临床医学的深刻变革。它的目的是提高医疗保健干预的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策，以推动医药发展，保证医疗，教学,科研，制药各个环节优质高效，节省资源，避免重复性劳动，以最小的投入，创造尽可能大的效益，再重大卫生决策上不致失误。它的治疗方法选择根据当前人体试验结合个人临床经验；根据当前可得到的最好证据；格局是否利大于害；提倡考虑病人的需要，以病人为中心，关心最终结局及生命质量。它要求临床医生转变以经验为依据的决策方式，设法寻找最好的客观证据来指导临床实践，将患者自身的临床征象和通过系统研究所得到的最好证据明智地精确地用于对人体患者的照顾，循证医学要求临床工作必须清楚各种诊疗手段是否有证据，以及证据的力度如何，这是循证医学的精髓所在。作为临床工作者，开发合理的药物治疗手段，不仅需要循证医学做指导，而且尚需要临床药学工作者予以协助。循证医学理论的实践对于确保用药合理，开展临床药学工作，将会起到推动作用。

在临床上不合理用药不仅造成药品资源浪费，而且也是造成药品不良反应的重要因素，所以如何合理用药一直是大家的关注点，随着医学的快速发展，大量新药不断开发和问世，制剂不断翻新和改进，结合临床医师提供有力帮助的同时也使医师用药的选择范围不断扩大和更加复杂，使医师在面对大量的药物信息时往往难以对用药方案及时做出正确选择和判断，因此如何更好的解决合理用药的问题已迫在眉睫，所以循证医学的发展为解决这一问题提供了新的思路。

循证医学指导临床药学实践就是临床药师收集.评价科研证据文献，评估其在治疗方案中的作用，并以此做出临床药物决策的临床实践方法。具体的步骤为：第一，提出与药物治疗方案有关的问题，一个理想的问题应该包括4个要数：患者或人群，干预措施或暴露因数，结局、对比。第二，围绕提出的问题去寻找证据，这一步为循证医学实践获取最佳证据奠定了坚定的基础。第三，采用流行病学的质量评价标准对得到的证据的真实性、可靠性和实用性进行评价，随后得出结论，对肯定的最佳证据推荐临床应用，对有害的建议停止临床应用，对无证据的建议进一步研究，。最后，是要不断更新证据，将证据有机的应用到临床实践。在临床医学实践中应注意循证医学是征询证据的医学，但是绝不是简单的文献检索和生硬的临床指导。国外有许多循证医学库，常用的如：PubMed,OVID医学数据库，CL等，国内也有一系列生物医学数据库，如中文生物医学期刊文献数据库，中国期刊全文数据库，中文科技期刊数据库等，还有一系列的循证医学相关网站。因为医学期刊数量、种类繁多，文献质量良莠不齐，临床医生必须具备鉴别优劣、去伪存真的能力，以便找到最好的证据并应用到临床实践，。即使是优秀杂志上的优秀论文也不能盲从。如：：PubMed上可以查到这样的文献，有美国SWOG,ECOG和RTOG组成的协作组主持至今为止涉及最大宗病列，观察时间最长的前瞻性随机对照研究0099，比较了同期化、放疗加辅助化疗与单纯放疗的疗效，结果5年无进展生存率、总的5年生存率联合组均明显优于单存放疗组（58%和29%、67%和37%）。然而在香港、台湾、大陆等鼻咽癌高发区却未能重复上述试验结果。所以，有人怀疑0099的真实性，因为即使的单纯放疗的5年总生存率也不会低到37%，即使0099的试验真实可信，其结果也不一定适合亚洲高发区人群。所以临床医生要有鉴别，有批判的接受检索到的论文，要注意该论文所使用的方法，适用的条件等等，而不能盲目的套用试验结果，针对临床上某一具体问题，应广泛的寻求相关证据，然后结合具体问题以对临床实践做出正确的指导。循证医学的实践，即重视个人临床经验，有强调采用现有的、最好的研究依据。作为优秀的临床医师，应该即具备丰富的临床经验，又能依据现有最新的科学依据来指导临床实践，两者缺一不可。这种现有的最好科学依据，主要指临床研究依据、基础理论或动物试验等依据。因为种属差异，一种治疗方法在动物身上或理论上的效果，并不等于在人体上的实验效果，这种实际效果需要临床验证。