全程化药学服务在抗菌药物中的合理运用(二)

（一）、合理应用抗菌药物的基本原则是在安全的前提下确保有效。抗菌药物应用应符合以下原则： 

1、严格掌握适应证．非感染性疾病或已确诊为病毒感染性疾病，不得应用抗菌药物。

2、应做病原学检查及药敏培养，根据结果选择抗菌药物治疗方案。

3、避免应用广谱抗菌药物，减少耐药菌株和二重感染的发生。

4、注意抗菌药物应用疗程 ，急性感染选用抗菌药物治疗72小时后临床疗效不明显者，应考虑各种原因，如是抗菌药物选择不当，应改用其它敏感的抗菌药物。

5、避免联合用药，如需合用抗菌药物应严格掌握适应证，且以二联为宜。

6、预防用药应严格掌握适应证和应用时间。

（二）、临床抗菌药物不合理应用的主要表现是：

1、临床指征不明，错误用药，非感染性疾病患者使用抗菌药物。

2、应用对感染细菌不敏感或耐药的抗菌药物。

3、应用不安全的抗菌药物。

4、有治疗价值的抗菌药物应用不足（这是导致细菌耐药的主要原因之一）。

5、抗菌药物应用方法不当。

6、大处方，多种抗菌药物联合应用。

7、非临床因素处方抗菌药物。

三、全程化药学服务在抗菌药物合理应用中的作用

（一）、开展药物利用评价研究

药物利用研究最早仅局限于对药物上市后消费的研究。随着医药学的发展， 药物品种不断增加，人们对药害尤其是对药品不良反应的认识和重视也在加强。“反应停事件”促使 WHO 启动和开展了全球性的药物利用研究工作，其目的是实现用药的合理化，这种合理化不仅从医疗方面进行评价，还从社会、经济等方面进行评价。通过对抗菌药物给药方式 、治疗日、限定日剂量 、处方日剂量、应用成本、治疗进展的研究，确定抗菌药物治疗的安全性、有效性和经济性。也就是说，以疗效评价、安全性评价、经济性评价综合考杏用药的合理性。目前，我国正在开展的合理用药国际指标多中心干预研究，通过对药物利用的评价，探索科学合理的评价和研究方法，推动我国合理用药工作的开展。由合理用药国际网络开发的合理用药国际指标有关抗菌药物的调研指标包括：每百例／次就诊使用抗菌药物的比例；抗菌药物占全部药费的比率；并用2种及以上抗菌药物的病例数；未经适当细菌培养而静脉注射抗菌药物的百分率[3]。

（二）、开展药物经济学研究

在选择抗菌药物治疗时，效果不再是单一的最大原则，而是努力寻找效果与成本（包括治疗风险）之间的最大平衡点．也就是在力求获得最大治疗效果的同时，让病人承担最小的治疗成本（包括治疗风险）。这种抗菌药物的合理应用原则不是笼统的，而是根据每个不同的个体和不同的抗菌药物制订的。这就是药物经济学研究所要解决的问题。药物经济学研究可以通过对不同抗菌药物治疗方案进行药物经济学评价，为临床安全、有效、经济地应用抗菌药物提供依据，确定最佳的药物治疗方案，从而优化卫生资源的合理分配，以最大限度地合理利用现 有的抗菌药物资源。杨鹏飞等对阿奇霉素治疗下呼吸道感染进行了药物经济学评价，结果发现序贯疗法优于其它方案[4]。

（三）、开展药学信息服务

药学信息服务的内容包括：药学信息的收集、整理、分类保存以及评价和总结；回答与药物有关的咨询，编制药物应用指导原则；为制订抗菌药物合理使用管理规范、诊疗规范和编写《厒院处方集》提供背景和文献资料；编写发行医院的药讯、药学杂志、不良反应及院内感染等专栏；对在职药学人员、大专院校实习生进行专业培训；为中毒解救提供及时的解救办法和药物方面的资料;收集不良反应报告，监测不良反应情况等。

药学信息服务的完善是全程化药学服务发展探入的基础，有效的药学信息服务是安全、有效、合理用药，提高医疗水平的有力保证。计算机网络技术的应用和发展，为医院药学信息服 务提供有力的支持，使得信息的获取和提供更为方便和快捷。 利用计算机技术对临床应用抗菌药物进行有效监控，如根据抗菌药物合理应用管理规范设置使用权限、经验用药和敏感菌用 药的应用时间限制、抗菌药物的分级管理、不同抗菌药物的联 合应用等，可有效避免抗菌药物不合理应用，提高临床合理用 药水平，从而进一步提高药物治疗的有效性、安全性和经济性。胡冠时等就在合理用药数字化技术方面进行了研究和探索[5]。

药品不良反应监测是药学信息服务的主要工作内容，因药品不良反应或滥用抗菌药物、药物配伍不当、开大处方、根据广告用药等不合理用药导致药源性疾病的不良后果的现象相当严重。因此，必须开展药品不良反应监测，特别是抗菌药物不良反应的监测，分析药品不良反应及药源性疾病发生原因，指导抗菌药物的合理应用，提高临床药物治疗水平。

开展药物咨询，为病人及临床朕师提供抗菌药物合理应用的正确的信息资料和指导利用网站、宣传栏和药物咨询钳口等形式向病人进行抗菌药物合理应用知识的宣传。

（四）、开展临床药学

治疗药物监测是开展临床药学的有效方法。是近20年来在医学领域出现的一门新的边缘学科，其日的是通过测定治疗药物的血药浓度并利用药动学原理促使给药个体化，达到有效的血药浓度，以提高疗效，减少讳副反应，避免细菌耐药性的产生。应当对治疗指数低，安全范围窄的药物，如氨基糖廿类药物、万古商素等糖肤类药物，进行血药浓度监测，以便及时调整剂屈，减少药品不良反应的发生。

药师下临床是临床药学的主要形式，临床药师参与临床查房，与临床医师一起制订抗菌药物治疗方案。临床药师利用自身对药物的熟悉，对抗菌药物抗菌谱的熟知，以及在药动学和 药效学上的优势，在抗菌药物的选择、给药途径的选择、用药剂星的确定上给临床朕师出谋划策。在疾病治疗过程中，对患者 进行治疗药物监测．调整药物剂阰，制订针对患者个体的合理 用药方案．避免不良反应的发生，保证用药的合理性。

（五）、开展药物流行病学研究

药物流行病学是一门研究药物在人群中应用的学科，应运而生于药物上市后监测的开展．应用流行病学的方法研究临床上药物的应用及效应．是药学和流行病学的结合。 20世纪90年代初期，温州朕学院郑荣远等关于咪陛类驱虫药和迟发性脑病相关性研究，标志着我国药物流行病学研究的开始。

为合理用药．医师希望掌握治疗同一敏感菌感染的各种不同抗菌药物的比较资料。通过药物流行病学的研究，可以满足临床朕师的这一斋求，从而保证抗菌药物的合理应用。

发生率很低或者潜伏期很长的不良反应，抗菌药物在不同人群的应用以及合用其它抗菌药物或其它药物等产生的效果等，都福要在药物上市后通过药物流行病学研究得以揭示。这也是药物流行病学得以生存、发展的根本原因。

四、讨论

目前，临床上抗菌药物应用过多和滥用现象相当晋遍，造 成资源上的大量浪费和许多不良后果。因此，如何合理应用抗 诸药物，是对药学服务提出的新课题。随着医院药学从“以药物为中心”转向“以病人为中心”，从“保障供应型”转变为“提供技 术服务型”，药学服务也必将向着更高层次、更广领域探入和发展，通过全程化药学服务的开展，促进抗菌药物的合理应用。

参考文献

[1]唐镜波主编．合理用药国际网络通讯中国年鉴(2000-200l)[M].北京中国科学技术出版社. 2001: 52-56. 

[2]戴光强总主编 ．医学继续教育系列丛书 ·医院药学 ·医 院药学分册 (进展篇 )【M】．合肥 ：安徽科学技术出版社 ， 2001：168～ 169．

[3]屈建 ．保院药学中的合理用药.药学服务与研究．2004,4(1):5.

[4]杨鹏飞，叶尔江，刘 强等阿奇霞素治疗下呼吸道感染两种方案的经济学评价.中国药房，2004,15(8):481

[5]胡冠时，潘函清，赵普军等合理用药数字技术的构建药学 服务与研究，2003, 3(1):1.