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对医院合理用药的思考——医院对老年人的合理用药(二)
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2.频繁更换药物的原因:(1)药物剂量和疗程不规范造成频繁更换药物。因每种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少不良反应的推荐使用剂量和疗程,以及特殊情况下剂量、疗程调整等注意事项。药物治疗未达疗程因疗效不显著而频繁换药。(2)药物联合使用配伍不规范造成频繁更换药物。药物的有限性及疾病严重程度的无限性导致治疗方案的不确定。没有包治百病的一种药,也没有一种药能解决某种疾病的所有症状,所以临床上经常采用多种药物联合应用。但联合用药配伍的合理与否会出现不同的效果;当效果不佳时导致频繁更换药物。(3)部分老年患者因药物治疗效果不显著或想要病快点好而自行更换药物。
3.盲目使用新药的原因:(1)医院为创收,不顾患者病情实际情况,盲目使用新药造成较大毒副作用。(2)不少病人特别是农村的病人,文化水平较低,对一些问题的判断能力还不够强,对医生的科学分析不能够理解。有的病人迷信贵药、新药、进口药,而且开得越多越好;而有的病人只想少开一点药,总想少花钱而病快好,即使开了药也不买,或少买,服药几天不见成效就自行停药。
4.忽视食物对老年人合理用药的影响:(1)食物可影响老年人对药物的生物利用度。对于高蛋白、高脂肪及高糖饮食的病人,某些药物使生物利用度提高(如强力霉素、土霉素、噻嗪类、心得安、呋喃妥因、安定、双香豆素等),某些药物使生物利用度降低(如甲基多巴、左旋多巴、阿司匹林、甲氰咪胍、地戈辛、布洛芬、异烟肼、灭滴灵、苯妥英钠),某些药物可引起营养缺乏(如抗癌药、左旋多巴、抗惊厥药和肾上腺皮质激素等,可干扰Vitb12叶酸,Vitb6的吸收和利用)。(2)食物对药物代谢的影响,高蛋白饮食增加药物的代谢,低蛋白、高糖饮食减慢药物代谢,蛋白质对药物代谢的作用受肝脏药酶系统的制约,老年人肝药酶活性减弱,营养状态的改变,在一定程度上影响药物的代谢;老年人药物清除率随增龄而降低,低蛋白饮食使尿液偏碱性,增加弱酸性药物的排泄,反之,对肾功能不良的老年人高蛋白会加剧酸中毒。
5.服用方法错误、药品交代错误、给药途径错误、药物相互作用知识缺乏导致错误的原因:(1)部分老年人文化素质低思想观念错误,不按医生制定的方案进行治疗,药物适应症、禁忌症、不良反应掌握不准确。(2)医师执行处方时发生错误,片面追求速度,照方发药,不能严把处方质量关。未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用、与病情相符与否等方面的问题。(3)医师用药指导不力,在发药时未能向老年患者详细解释药品的性能、用药时间、使用方法和用药禁忌,用药后可能出现的反应,使患者出现不必要的疑虑。(4)医师专业培训不够,信息闭塞 临床药师很少给出时间到临床监测患者用药全过程。临床对药物不良反应、药源性疾病监测力度不够,对治疗过程中发生的异常现象是病情发展还是药物引起的无从知晓。
三、解决老年人合理用药的对策
(一)医院要树立“以人为本”的现代药物治疗学理念,明确合理用药的标准,开展以病人为中心的临床药学服务,提高合理用药水平。1.通过继续教育、临床医师查房、讲座等对药物研究进展、新药应用及合理用药等相关知识进行培训和提高。2.合理用药的标准是:处方的药物应为适宜的药物;在适宜的时间,以公众能支付的价格保证药物供应;正确地调剂处方;以准确的剂量、正确的用法和用药日数服用药物;确保药物质量安全有效。3.药师和医师密切合作,掌握科室用药原则,观察合理用药方案,强调除了掌握药物能治什么病,还要知道能导致什么病,除了知道联合用药的好处,更要了解联合用药带来的危害,应用药物经济学原理对临床处方方案采取不同形式的调查分析,为临床选择最佳治疗方案。
(二)药物剂量 老年人对药物的吸收、代谢、排泄功能均有不同程度的降低,我们要了解老年人的生理特点,针对具体情况,实行个体化用药原则。原则上不但使用最少的药物进行治疗,而且从小剂量开始,逐渐加大剂量找到合适的剂量,尽量避免长期用药,疗程宜短,以防蓄积中毒。一般情况下,60~80岁老人用成人量的3/4~4/5,80岁老人用成人量的1/2,有肝肾功能障碍的老年人用量更应小。
(三)用药种类、次数 老年人由于慢性病、并发症多,联合用药机会与用药种类增多。有统计,同时服5种药物,其不良反应发生率为18.6%,而服用6种以上药物时,其不良反应发生率増至81.4%[2]。每天用药次数越多,方法越复杂,疗程越长,服药依从性越低[3]。为减少不良反应,老年人更应合理用药,减轻肝肾等器官的负担。对于需长期服药的老年人,应采取长效制剂,如一天服一次,尽量减少合并用药。
(四)用药饮食的选择 由于老年人常存在着消瘦、贫血、低蛋白血症,使其对抗菌、化疗药物治疗的耐受性降低,因此需增加食物营养的补充。如使用降糖药物时,要控制饮食,以便达到满意疗效。服用降压药、强心苷,需限制食物中盐量。使用利尿剂时,则要限制钾盐丰富的食物。老年人应合理膳食,营养均衡,避免高蛋白、高脂肪、高盐及高糖不良饮食习惯。
(五)服用方法错误预防策略:1.采用提高老年患者用药依从性的工具 通过设计针对老年患者的用药提醒工具,如药品提醒定时器、远程短信提醒等手段,提高老年患者正确用药及用药依从性;2.出院患者单剂量包装发药 对于老年患者的药物,采用单剂量包装发药的形式。按照疗程计算患者的实际使用量,从而避免漏服、多服、错服的发生;3.对老年患者用药应详细交代 药师和护士应加强老年患者出院带药交代,遇老年患者认知或记忆功能明显障碍时,应向其家属进行详细交代,尤其是有特殊或复杂使用方法的药物更要重点交代,并确认患者已完全理解。
(六)药物服用错误预防策略:1.对地高辛等治疗范围窄的药物应给予特殊管理,如采用特殊的表述形式,或用明显标示的颜色等;2.在配发这些特殊药物,药师对患者应仔细说明用药方法。
(七)药品交代错误预防策略:由于老年患者认知能力下降,一些特殊药物的使用方法应详细为患者描述,同时,应该确认患者已经理解和掌握,从而避免用药错误的发生。
(八)给药途径错误预防策略:1.加强对老年患者的用药提示 医务人员,包括医生、护士和药师应对老年患者特殊剂型的用药及出院带药,加以特别提示,必要时在药盒外加贴标签重点提示;2.药师重点关注老年患者的处方审核,应建立老年患者单独发药窗口。
(九)药物相互作用知识缺乏导致错误预防策略:1.建立电子处方药物审核软件和提醒功能;2.通过用药监护,用技术手段防范用药错误,如治疗药物监测(TDM)、基因检测等方法促进老年患者的安全用药,避免错误的发生;3.加强学习培训,让临床医生更多了解药物间相互作用知识,注意体内药物相互作用可能导致的严重用药安全问题。
[1]王全珍,陈晓璐.现代老年护理学[J].北京:人民军医出版社,1999,60-70.
[2] 毛丽娟,戴宝珍.实用老年护理学[J]. 上海:上海医科大学出版社. 1999,90
[3] 肖慧敏, 姜小鹰,陈晓春. 高血压患者服药依从性与研究进展[J].中华护理杂志.2003,38(1):46
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