中药临床研究中循证医学的应用(二)

    随着科学技术的迅速发展，如何吸取、应用现代科学技术的理论、方法和手段促进中医药学的发展，这是极富有意义和挑战的课题。当今社会处于一个信息高度发达的交叉学科时代。临床中药学学科要发展，就要不断吸收现代科学研究理论和成果。循证医学是疾病诊治过程应用现有最好的研究证据，为患者作出最佳的临床决策，而任何医疗决策都应基于客观的科学证据。循证医学并不排斥经验医学，而且还可回答经验医学所不能回答的问题。

3.1 临床用药规范化的必要性

    传统医学目前发展阶段基本是经验医学阶段，中药临床研究既往对科学的方法学重视程度不够，基本上都是单个研究，缺乏或未曾进行过系统性评述的研究。中医药在国际上被列入补充或替代医学，国内外的中医药临床医生们根据中医学原理和自己的经验看病。因为各个医生对理论的理解和掌握不尽相同，各自的师承和自己形成的经验不尽相同，所以在临床常可见到同一个病人，不同的医生辨证的结果不尽相同，即使辨证结果一致，选用的方药却可能不尽相同，因而治疗的效果也不一样。这样的结果既不利于患者。以致有不少中药的确切临床疗效未能得到充分的科学的证实，影响中医药在防病治病中作用的发挥[3]。许多研究的事实证明，相对于单个的研究，系统性评述的研究有着其不可替代的独特的价值。

3.2 中药临床研究系统化的必要性

    中医药临床试验的研究目前也存在不少问题。华西医科大学附属第一医院的学者们对13种中西医、中医核心杂志近20年所载论文进行逐篇手检，发现属RCTs的论文数量太少，在RCTs论文中绝大多数文章只有“随机”字样而无具体的随机方法和组间基线的可比性；多数论文没有纳入标准和排除标准，部分没有诊断标准及疗效观察指标；不少论文疗程不规范、样本含量小；多数论文缺乏正确的统计方法[4]。上述原因使试验结果的前瞻性、随机性、可比性和可信性方面存在严重缺陷。尽快在临床中药研究领域引进循证医学、系统性评述的方法，进行中医药研究，遵循前瞻性的临床随机对照试验，开展设计严谨、方法科学、结论可靠的临床研究，有助于中医药学的发展和走出国门。

3.3 中药再评价的必要性

    天然药物制剂或中药新药在上市前临床研究过程中，受到诸多因素的限制。主要限制因素有：上市前临床试验病例较少、研究时间短、受试者年龄范围窄、用药条件控制较严和在上市前主要考察疗效，临床试验的观察指标多限于试验所规定的内容。这些原因，导致上市前的有效性和安全性评价的内容不充分。批准上市后，由于用药病例数增多以及患者和疾病呈多样化、不合理用药、药物质量控制出现“滑坡”以及不能辨证用药等诸原因，出现药物不良反应出现频次增大，药物对特定患者产生特殊影响的情况增多[5-7]。因此有必要采用更先进的科学标准对现有中成药的安全性、有效性和经济性及用药的合理性给予更科学的评价。

4．应用循证医学研究临床中药学的思路

    从循证医学的基本原理，从为临床提供科学证据的角度审视临床中药学，会发现有以下急需解决的问题：缺少大样本的随机对照的临床研究资料；中药的有效性、安全性缺乏足够的科学证据；缺少符合传统中医药防治疾病特点，学术界认可的评价指标体系与评价方法；缺乏临床评价的基础研究及基础性工作薄弱等。

4.1 中成药疗效再评估有助于“老药新用”的安全有效性

    文献研究表明，上世纪90年代相继发表的5个具有里程碑意义的大规模临床研究（4S、WOSCAPS、CARE、LIPID、AFCAPS／TexsCAPS）的结果都一致证实：应用他汀类降脂药物能明显降低血浆胆固醇（主要是LDL-C）水平，同时能显著降低冠心病人群和非冠心病人群中冠脉事件发生率和冠心病死亡率，而不增加非心血管疾病的死亡率，从而最后确定了调脂药物的重要地位及其安全有效性[8-9]。我国传统医药资源十分丰富。悠久的历史、系统的中医药和民族医药理论和经验给我们留下了巨大的方药宝藏。文献记载的传统中药方剂和民族药方剂10多万首，根据这些方剂已经生产的中成药已达5000多种，在新出版的2005年版药典1部上记载的成方制剂和单味制剂有566种之多。这些制剂在医药市场上绝大多数以OTC的形式出售。这些中药制剂具有疗效确切，方剂组成合理，临床应用历史较久等优势，但是也因功效主治与现代疾病名称未完全对应、不良反应标示含糊，增加了病人选择的难度。在临床研究中，参考国际上药物临床研究经验，结合临床中药学学科特点，按照循证医学研究方法，对这些中药制剂进行有重点、有选择的大规模、多中心、随机、双盲、对照、前瞻性临床试验。在研究中确定旧药效、旧用途，发现新药效、新用途，真正达到中药临床应用具有可调性、质量稳定性、安全性和有效性[10-11]，实现“老药新用”，全面进入国际市场，为人类健康作出应有的贡献。

4.2 建立中成药质量与不良反应再评价体系

    由于中成药本身具有的特殊性、复杂性及各种原因，使中成药质量检测工作有一定难度。现行中成药质量标准中，多数还处在经验检查和常规检查水平，缺乏有效的检测指标。为了依法对药品生产、经营实行监督管理，保障人民用药，急需对中成药质量标准进行再评价，逐渐完善药品标准，增强药品质量的可控性。通过再评价，增加用现代科技方法和手段进行检测的内容，准确客观地反应药品的内在质量。对药品中的主要药味、毒药、贵重药应有含量测定，以增加药品质量的可控性。按照循证医学的基本原理，进行系统的文献资料分析，对药品中各药味加工、产地，检测成分，添加剂成分，管理流通环节与病人体质、性别、年龄等诸多因素进行广泛的、多中心流行病学研究，最终建立客观、可靠的中成药质量与不良反应再评价体系。

4.3 建立中药新药评价体系

    在中药新药开发方面，应借助现代制药工艺、剂型。规范药物的管理，利用4P系列，即(LP(药品非临床安全性研究工作质量管理规范)、GCP(药品临床研究管理规范)、QUIP(药品生产质量管理规范)、CSP(药品销售服务规范)。加上借鉴我国独有的CAP(药品的种植和栽培规范)，相互取长补短，加快具有独立知识产权新药的开发。在具体新药开发中，可以把辩证论治的方药或复方作为一个单一的治疗因素来进行随机分配，关键要做到真正的随机分配，待其疗效验证确定后，再进行有效组成的分析，逐一进行深入研究。每一个方药的疗效确定，都必须遵照循证医学的方法进行评估。不管是一个化学单体，或有效成份的群体，或是一个几味药的复方，只要经过RCT的临床试验，得到确切可重复性的疗效。提高新药研制的质量和科技水平以及产品在国际市场上所占有的份额。

4.4 建立临床中药学文献体系

    临床中药学文献收集、整理、归纳和总结是本学科的基础性工作。中药的药性、功效、炮制、临床应用等方面的记载在历代医药文献中。这些资料大多数为个人临床用药的经验总结和认识。由于受历史、文化、经验等因素的限制，本草的药物名称、产地、药性、功效、归经和组方应用颇有差别，迄今尚无经过系统、全面分析、考证和整理。其最基本弱点在于没有规定系统的方法以获取原始数据或综合其发现，而是凭著者的主观判断。这样，质量就无法得到恰切的评价；另一方面，整理者没有通过定量方法来综合数据，当发现相同的几个研究具有不同结果时，往往主观加以选择或摒弃，或无所适从。在开展临床中药学文献研究工作中，应当遵循循证医学的原理，对中药本草文献中传统的、散在性记述进行系统分析，对每一中药所有的文献资料和研究结果都进行全面、系统的质量评估的定性分析，同时对符合条件的研究论文进行定量的Meta分析，以较全面准确地掌握该药物研究的现状、临床疗效的真实性程度及其可应用性，为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。

参考文献

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[6]Tsen, Lawrence C.，Segal, Scott，Pothier, Margaret C.R，etal. Alternative Medicine Use in Presurgical Patients. Anesthesiology，2000，93(1)：148-151

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[10]Joanne Barnes. Quality, efficacy and safety of complementary medicines：fashions, facts and the future. Part I. Regulation and quality.Br J Clin Pharmacol，2003，55（3）：226-233

[11]Joanne Barnes. Quality, efficacy and safety of complementary medicines：fashions, facts and the future. Part II：Efficacy and safety. Br J Clin Pharmacol，2003，55(4)：331-40