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最大诚信原则与保险理赔(二)
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3.1最大诚信原则的说明内容
保险合同订立前保险人应该会同投保人或者被保险人就保险经营合同中有利害关系的重要事实据实相告。保险人应该向投保人说明保险合同中的条款内容,特别是免责条款,未向投保人明确说明的,那么该条款是不产生法律效力。对于免责条款的明确说明,是保险人明确说明的一个重点,因为保险条款的专业性很强,易让人产生模糊,且不易理解。投保人不熟悉保险业务及条款的专业性术语,为避免不公平结果的发生,从保护投保的利益出发,保险人必须承担说明的义务,对于免责条款,除了说明以外,还要在保单或者其它保险凭证上面做出开足以引起投保人注意的提示。
3.2最大诚信原则的告知内容
在订立保险合同时,要求双方当事人都要实事求是、尽自己所知道的一切关于保险标的重要事实,向对方做口头告知。在保险合同有效期内,如果保险标的的危险程度有所增加、转让保险标的,或者发生保险事故时,那么被保险人应该及时通知保险公司进行相关处理。如果投保人故意隐瞒相关事实的,在保险事故发生时造成的财产损失,那么保险公司有权解除合同,并不退还保险费用,对于事故的损失可以不赔付。
如:2012年2月12日,王某向某保险公司投保了重大疾病保险并签署了保险合同,保险金额为12万元,当年11月6日因患心脏病发作需要住院治疗,总共花去费用八万多元。王某出院后,拿着各种票据到某保险公司进行索赔。但是,却出现意外了。某保险公司以病历中记载的王某的陈述:“三年前单位体检时发现有高血压”为理由,拒绝给付保险金。因为王某在投保时的健康告知书中以“否”作答,那到底是王某本身不记得这项体检结果呢,还是故意隐瞒的呢?但是终究他还是违反了保险合同最大诚信原则中的如实告知义务,没有将曾经发现有高血压的事情告知保险公司,导致王某与保险公司产生赔偿纠纷,得不到应有的经济补偿,只得自己承担违反告知义务的不利后果。
3.3最大诚信原则的保证内容
保险人与被保险人在保险合同中约定,在保险期限内担保对某种特定事项的作为与不作为或者担保其事项的真实性。如某商店在投保企业财产保险时,在合同中同意不放置任何的危险品,否则在发生意外时保险公司有权拒绝赔偿,这样的承诺便是保证的一种。如果没有此保证,保险人可以不同意承保,或者改变该保单适用的费率,适当调高保费再进行承保,以防危险品增加了企业财产发生危险带来的重要损失。因此,保证是影响合同效力的重要因素,其内容也是保险合同条款的重要组成部分。任何不遵守保证条款、不信守合同约定的承诺的行为,都是属于破坏保证的行为,保险人与被保险人如有违反,可以解除保险合同,保险人不承担赔偿责任,被保险人也无法维护自己的合法权益。
3.4最大诚信原则的弃权与禁止反言内容
弃权说的是保险合同一方当事人放弃了他在保险合同中可以主张的某种权利,通常指的是放弃合同的解释权与抗辩权。而禁止反言则是指既然你己经放弃了在合同中的某种权利,那么将来就不得再向对方主张这种权利。如以上我所举的例子,投保人王某在投保时填写的健康告知书里面,如果他没有如实填写患有高血压一事,但是因为保险公司的工作人员因为疏忽,没有严格审查便按一般健康的条件给予王某承保,并签发了保险单。那么,这就意味着保险公司放弃了他在签约过程中享有的增加保险费或者拒绝承保的权利,而在王某出险时也不得主张多收保险费或者拒绝赔偿他的损失,或者解除保险合同。这就是因为保险公司因为此前放弃了针对王某的合同解释权,既然弃权,那么就不能反言,禁止反言便是弃权引起的法律后果。
弃权与禁止反言是建立在最大诚信原则的基础上,无论是保险公司还是被保险人,如果弃权了,将来便不得再重新主张,这一项规定不公可以约束保险人的行为,要求保险人对自己行为的负责,同时也维护了被保险人的权益,有利于保险双方权利与义务的平衡、健康发展。而从平等的角度来讲的话,弃权与禁止反言对于保险活动的双方当事人都适用,而更为强调的对保险人的约束力,因为保险人出于疏忽大意或者是为了扩大业务而有意放弃权利,那么他就应该承担其后果,以保护投保人、被保险人的合同权益。
第四章 保险理赔及几类理赔案件
4.1理赔的含义
理赔,就是当我们投保的保险标的,如机动车辆、企业财产、机械、人的身体等发生了意外事故受到损失后,被保险人向保险公司提出的经济补偿行为。而保险标的发生事故的损失是不确定的,可大可小,甚至是在无责的一方是不用承担任何损失赔偿的,一旦涉及需要赔偿对方,或者双方相互赔付,这就需要到保险公司进行索赔。
4.2保险标的发生事故时初步处理的一些注意事项
索赔是以签订的有效的保险合同为依据,在事故发生后,(以车辆出险事故为例)被保险人应及时通知保险公司,向保险公司提供准确的保险单号,说明案件发生的起因、地点、损失部位、损失情况、有无人员伤亡等情况。以便保险公司进行第一现场查勘,确定保险事故的责任方,若是重要交通事故,应该告知车主马上通知交警部门前往处理。通知保险公司或者交警部门越及时,那么被保险人一方隐藏或者销毁证据的机会就越小。同时保险公司也可以进行告知报案人如何采取适当的措施,以防止事故损失的扩大,特别是有人身伤亡的事故,被保险人应当及时播打120急救热线,使得伤亡人员能够得到及时救治,避免因为抢救不及时导致伤员死亡的重要损失。而在保险事故发生时,被保险人采取适当的施救措施,有效阻止事故扩大损失而支出的合理的费用,保险公司是会进行赔付的。此时保险公司应及时查阅报案人的保险底单,确定为我司的保险业务范畴,联系查勘人员前往事故现场,安抚客户情绪,了解发生事故的原因,是不是属于承保的责任范围,然后进行拍照取证,引导客户收集哪方面的材料,能在现场收集的材料,如驾驶员的有效驾驶证、车辆的行驶证、身份证,连同现场相片一同保存。现场勘查完毕后,应引导客户下一步的索赔方向,如引导客户到保险公司或者修理厂进行车辆损失的确定,若是双方事故,联系好第三者车主同时到场后,一同确认维修方案及金额,材料齐全后工作人员理算好金额后,再以网银转帐的方式支付赔款。
4.3理赔中遇到的几类案件
保险公司在保险理赔过程中,也有它应该遵循的原则。保险公司为了提高理赔质量,杜绝惜赔、错赔、滥赔的现象发生,保险合同明确规定了保险人与被保险人的权利与义务,双方当事人都应该遵守重合同、守信用,实事求是,主动、迅速、准确、合理地开展工作,才能保证合同的顺利实施。
在保险理赔案件中,案件情况多种多样,有单方事故的、双方事故的、简易与疑难案件等,下面我简单介绍几个理赔案件类型。
4.3.1正常赔案 在保险标的出险时的简单处理情况
每一天,在道路上、停车场等各种场合,行驶着的、停放着的车辆都不断的有事故发生,案件形形色色,案发原因也错踪复杂,保险人在处理案件时,应按照公司条款的相关规定处理案件,须合情合理地处理。对于责任清晰、损失项目明确、材料齐全的案件应及时给予理算结案。对于疑难案件,应在限有材料内先做出部分赔偿,待到案件完全解疑后,再将剩下那部分余额赔付给被保险人。这样不仅可以提高理赔效率,缩短理赔周期,还能让客户觉得保险人确实有在为自己着想,急自己之所急,是值得依赖的保险公司,还可以继续合作下去。保险理赔旨在提高保险服务水平来争取更多的客户,因此保险人在收到客户交来的索赔材料时,应该第一时间认真审阅材料,查看是否齐全,如不齐全应该一次性告知客户应该补齐哪些材料,在材料齐全的应及时做出核定,并将核定结果通知被保险人,在达成赔偿协议后将赔偿金支付给被保险人。能够在正常情况下,不存在疑点,不存在争议,能够顺利支付赔款给客户的案件是占大数的。
4.3.2通容赔付案件
这是相对于能够正常、及时赔付的案件而言,在有些案件中,那些本不应该由保险人赔付的经济损失,会由于一些其它特殊的原因,保险人考虑其是否有利于公司保险业务的稳定与发展、考虑是否有利于公司的信誉与在市场竞争中的地位、以及是否有利于社会的安定团结等因素,在被保险人提出请求后,会再给予被保险人增加一部分补偿。如保险公司的VIP大客户、车队业务合作、忠实客户等发生的案件,保险人通常会结合案件的实际损失大小、损失对象、第三者的怠于请求等特别情况,给予部分赔付通融。
4.3.3无法找到第三方与盗抢案件
有些案件,如车辆停放在楼下,被别人用利器将车身划了几道深口子,或者被楼上的花瓶掉下来,砸伤车身。车主能逮到肇事者还好,直接找他赔偿就了事了,但是找不到呢?车主又该如何进行维权呢?像这样的案件并不少见,找不到第三者进行赔偿,那该如何是好?自己掏腰包?那太不解气了,太亏了……像这类案件,车主可以先向保险公司报案,勘查人员拍照取证后,可先由保险公司先行赔付,而后车主可将向第三者求偿的权利转让给保险公司,由保险公司进行追偿,讨回损失。这类的案件,保险人为了确保自己的利益,避免车主是在得到三者的赔偿后又来保险公司索赔,因此保险人必须进行扣责处理,对事故的经济损失进行百分之三十的免赔。保险人在向被保险人支付赔款时,同时要求被保险人签署《权益转让书》,将向第三者请求赔偿的权利转让给保险公司,车主不得再三者进行索赔。而是由保险公司代位进行追偿。特别是整车被盗的案件,在整车被盗之后,车主除了向保险公司报案外,还需要向派出所报案立案,并登报做遗失声明。从被盗之日起六十天内,公安机关仍未侦破案件,找不回丢失的车辆的,那么被保险人应该收集好保险单、身份证、银行帐号、立案证明、侦破证明、刊登遗失声明的报纸、车辆的行驶证、当时驾驶员的驾驶证、车辆的购置发票、纳税证明等材料前往保险公司进行索赔。待赔偿金额支付时,签署《车辆权益转让书》,将该车的权益转让给保险公司,如若他日公安机关侦破此案,将车辆交回保险公司,这样保险公司才拥有车辆的所有处理权,一般是进行拍卖。而被保险人也可以退还之前的赔偿金额,将车辆取回继续使用。
4.4.4疑难或者假案
在众多理赔案件中,并非每一个案件都是可以得到保险公司的赔偿的,这就涉及到道德诚信原则的问题了。有些客户存在投机取巧的心理,认为可以通过伪造假事故、假现场来套取更多的保险赔偿金。而欺诈案件又往往难以发现,所以理赔人员的现场勘查、拍照取证,索赔单证是否真实、是否保单的有效期内等等问题进行核实,对比后发现车辆损失痕迹与报案时所描述的情况是否一致,再通过深入调查,寻找相关人员、交警等做好问询笔录,或者委托独立调查人、机构对存在疑点的案件进行深入调查。如果取证结果为假案、诈骗案,那么理赔人员在收集好证据后,便可向被保险人发出拒赔通知书,说明该案件不能赔付的具体原因。情况严重者可移交司法机关进行处理。
4.4.5不属于保险责任案件
有些事故发生的起因是车辆本身的故障、线路老化引起的事故,在保险条款中,这些是属于责任免除的。又如某被保险人明明承诺:不在保险单上载明的地址内放置任何危险品。但是由于存在侥幸心理仍然存放了危险物品,正是由于这些危险物品的存在才导致了企业发生如火灾、爆炸等事故,待相关部门查清是由于危险物品导致的事故后,才发现投保人不遵守保险合同中的承诺。这样的案件是不属于保险责任的,由此可见,保险人也应遵循如实告知义务,将免责条款如实告知被保险人,被保险人也应遵守最大诚信原则中的保证原则,以免在理赔时产生不必要的纠纷。
第五章 结束语
如果没有保险,当然我们的财产受到经济损失,其结果便是自己掏腰包,为所有的一切损失承担一切补偿。在这保险活动中,不管是在保险合同签订前后、保险理赔过程中,还是在生活中,人与人之间都应该遵守最大诚信原则,不欺骗、不受骗,以诚相待,在各自的领域中履行好自己的职责,尽到自己的义务,才能维护自己的权益,才能维护双方的利益,真正做好合作共赢!社会才会更健康、和谐地发展!
最后,非常感谢我的论文指导杨一帆老师、及班主任党老师的悉心指导。对论文的选题、资料的搜集、以及撰稿过程中出现的种种问题,你们都给予了耐心的指导和帮助。虽然我现在的生活很忙碌,一边有作业未完成,一边有论文需不断地修改,更重要的是还要照顾刚得三个月大的孩子,但是在整个论文修改完善过程中,我学到了许多更为有效的学习方法,及时间的掌控,得到了更为有益的启示,对今后的工作有了更清晰地思路和方向。在论文完成之际,谨请杨老师、党老师接受我诚挚的谢意,感谢你们!你们辛苦了!
参 考 文 献
[1] 《保险基础知识》第四章、第十三章,赵春梅、郭颂平编著2009年6月印,首都经济贸易大学出版社。
[2] 《保险法》(第四版)第三章,贾林青著,中国人民大学出版社。
[3] 《人身保险》第九章,张洪涛 庄作瑾主编,中国人民大学出版社。
[4] 《风险管理》第七章,许谨良主编,中国金融出版社。
[5] 《保险基础知识》第十三章,赵春梅、郭颂平编著2009年6月印,首都经济贸易大学出版社。
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