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重庆市新型农村合作医疗制度的分析与思考(二)
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3、加强经办机构能力建设,不断提高新农合管理水平。一是落实经办机构工作经费。各区县按照《重庆市人民政府关于加快建立新型农村合作医疗制度的意见》(渝府发[2005]102号)文件要求,按参合农民人均不低于1元的标准安排了新农合工作经费,并纳入区县财政预算。为加强监督管理能力,各区县根据实际情况,自筹经费为合管办配备监督用车,全市已有19个区县配备了车辆21台。二是加强新农合管理人员和定点医疗机构人员的培训,提高管理水平和政策执行能力。2003年以来,重庆市结合卫生部提高新农合管理能力项目,共举办新农合培训班311期,其中管理人员培训班72 期,经办人员培训班110 期,定点医疗机构人员培训班129期;培训总人数21797人次,其中管理人员4014 人次,经办人员5365人次,定点医疗机构人员12418人次。三是公开招考和择优选拔合管办工作人员,一批管理能力强,学历水平高的优秀管理人才补充实到了合管办。四是加强信息化建设,提高新农合管理能力。2003年,重庆市就把建立新农合信息管理系统摆上了议事日程,确立了“先行试点,逐步完善,分步实施,适时推广”的新农合信息化建设工作基本思路。近几年来,重庆市在中央和市财政的大力支持下共筹集3929万元用于新农合信息化建设。目前,所有区县均完成了新农合信息系统的建设,部分区县已实现刷卡报账,并将新农合信息系统延伸到村卫生室。市级新农合管理平台已完成基本数据标准的制定、软硬件的建设,2009年已建成并投入使用。五是建立多层次的信息收集与发布渠道。建立了新农合基本信息月报制度。在重庆市卫生信息网上建立了新农合信息专栏。利用市合管办信息管理平台对已联网的试点区县新农合人员、资金和医疗费用信息进行监控。利用重庆市卫生局行政办公系统发布新农合有关政策文件。
4、加强体系建设,不断提高农村卫生服务能力。一是利用国债农村卫生建设项目和卫生部提高农村卫生服务能力建设项目加强了试点区县乡镇卫生院业务用房建设和人员培训。二是积极开展乡镇卫生院规范化管理。按照《重庆市规范化乡镇卫生院审评标准及考核办法》,开展创建规范化乡镇卫生院活动,每年组织专家对申报的卫生院进行审评。三是加强村卫生室建设。配合重庆市村级公共服务中心建设加强了标准化村卫生室的建设,并从村卫生室的人员和机构准入、村卫生室合理设置等方面对村卫生室进行规范。
(三)、重庆市新型农村合作医疗制度的现状
1、农民参合情况
2008年,全市共有2008.02万人参加新型农村合作医疗制度(其中贫困参合农民97.91万人),参合率达85.25%,较2007年的76.88%增长8.37个百分点。圆满完成了市政府提出的新农合参合率达到85%的目标任务。
2、基金筹资情况
2003年,重庆市新农合的筹资标准为30元/人/年;2006年增加到45元/人/年;2007年起达到50元/人/年,其中中央财政补助20元/人/年,市、县两级财政补助20元/人/年,农民个人缴费10元/人/年。2008年起达到100元/人/年,其中中央财政补助40元/人/年,市、县两级财政补助40元/人/年,农民个人缴费20元/人/年。2008年3月,市政府三届四次常务会议审议通过了《重庆市卫生局、重庆市财政局关于2008年新型农村合作医疗资金筹集有关问题的请示》。从2008年起,各级财政对参合农民补助标准提高到80元/人.年,其中,中央财政补助40元/人.年,地方财政补助40元/人.年,农民个人缴费仍按10元/人.年收取,参合农民人均筹资水平达到90元/人.年; 2009年起,参合农民个人缴费标准提高到20元/人.年,使参合农民人均筹资水平达到100元/人.年。
2008年全市共筹集新农合基金177,888.55万元,其中,中央财政补助资金76,410万元,市级财政补助资金65,589万元,区县财政补助资金14,927.96万元,乡镇财政142.67万元,农民个人筹资20,270.39万元,利息463.38万元,其他85.15万元。
3、基金支出情况
2008年全市共支出新农合基金156,238.95万元,基金使用率达到87.83%。其中,住院补偿113,097.11万元,占基金支出总额的72.39%;门诊补偿31,706.52万元,占基金支出总额的20.29%;住院分娩补偿2380.3万元,占基金支出总额的1.52%;产前检查补偿89.17万元,占基金支出总额的0.06%;其他补偿8,965.85万元,占基金支出总额的5.74%。
4、参合农民受益情况
2008年末,全市共有2732.92万人次参合农民得到医药费用补偿,其中,住院补偿132.52万人次,住院率为6.6%,门诊补偿2544.33万人次,住院分娩补偿5.4万人次,产前检查补偿2.17万人次,其他补偿48.5万人次。
5、参合农民医疗费用及补偿情况
2008年,参合农民次均住院费用为2242.73元,其中,乡镇卫生院1079.25元,县级医院3181.8元,县以上医院9303.62元。次均住院补偿金额853.41元,其中,乡镇卫生院637.6元,县级医院1147.93元,县以上医院1784.89元。住院实际补偿比例为38.05%,其中,乡镇卫生院59.08%,县级医院36.08%,县以上医院19.18%。
次均门诊费用25.06元,其中,村卫生室21.53元,乡镇卫生院31.23元,县级医院81.71元。次均门诊补偿金额12.46元,其中,村卫生室11.38元,乡镇卫生院14.29元,县级医院31.24元。门诊实际补偿比例为49.72%,其中,村卫生室52.86%,乡镇卫生院45.76%,县级医院38.23%。
6、参合农民就诊分布及补偿资金流向
参合农民住院人次分布,乡镇卫生院占67.5%,县级医疗卫生机构占24.65%,县以上医疗机构占7.84%。参合农民门诊人次分布,村卫生室占69.47%,乡镇卫生院占29.4%,县级医疗卫生机构占1.13%。
住院补偿资金流向,乡镇卫生院占50.43%,县级医疗卫生机构占33.16%,县以上医疗机构占16.41%。门诊补偿资金流向,村卫生室占63.45%,乡镇卫生院占33.71%,县级医疗卫生机构占2.83%。
7、贫困参合农民受益情况
2008年,共有27.46万人次贫困参合农民得到医疗费用补偿,受益率为28.05%,其中住院2.91万人次,门诊24.13万人次,其他0.42万人次;共补偿医药费用2675.18万元,其中住院补偿2329.38万元,门诊267.35万元,其他78.45万元;住院实际补偿比例达到44.01%,大大高于全市32.73%的平均水平(主要原因是84%的参合贫困农民在乡镇级医疗机构住院)。
8、新农合定点医疗机构情况
合理设置新农合定点医疗机构,基本满足了参合农民就近就医的需求。建立互认制度,以方便参合农民就近就医。2007年,全市39个区县确立定点医疗机构12958所,平均一个区县332所,与2003年的1813所相比,年均增长64%。特别是2006-2007年,确立定点医疗机构的工作力度明显加大,增加7096所,增长1.21倍。从分布情况看,2003-2007年新农合定点医疗机构一直以村卫生室和乡镇卫生院为主,比重达到95%以上,区县级和县级以上医疗机构比重保持在3%左右。具体如下表所示:
重庆市新农合定点医疗机构情况表
年份
合计
县级以上医疗机构
区县级 医疗机构
乡镇卫生院
村卫生室
其他
2003
1813
24
30
104
1655
0
2004
1992
24
30
187
1751
0
2005
2315
28
35
186
2066
0
2006
5862
75
115
592
5032
48
2007
12958
184
188
1234
11142
210
注:本资料来自重庆市卫生局
二、 重庆市新型农村合作医疗制度取得的成效及存在的问题
重庆市通过完善制度、加强管理,全市新农合制度改革进程加快、农民参合热情较高、受益人次逐年上升,取得较好成效,在一定程度上缓解了农民看病贵、看病难的问题,使农民基本能够小病不出乡,大病不出省,极大地改善了农民“因病致贫、因病返贫”的状况,政策成效比较明显。但通过几年的运行,也暴露出了一些问题。
(一)重庆市新型农村合作医疗取得的成效
1、各级财政投入不断加大
各级财政逐年加大对新农合的投入,为推动重庆市新农合制度的发展提供保障。2004年至2007年新农合筹资总额累计达到13.17亿元,以年均181.77的比例增长。其中:中央、重庆市和区县财政共计投入10.08亿元,占76.56;农民自筹3.03亿元,占23;其它渠道筹集523万元,占0.44。同期支出新农合基金9.75亿元。
2、、农村人口参合比例迅速增长
由于新农合制度一定程度上缓解了农民看病贵、看病难的问题,使农民切实感受到了政策的好处,农村人口积极参加新农合制度。截至2007年,重庆市40个区县中,除已无农村人口的渝中区外,39个区县均推行了新农合制度,比2004年净增33个区县,新农合制度覆盖面已达100。参合农民的受益人次由2004年的126.09万人.次上升到2008年的2732.92万人.次,年均增长139.73;农村人口死亡率和农村新生儿死亡率分别从2004年的7.47‰和9.25‰下降到2008年的5.1‰和6.74‰。
3、、农民就医行为发生了改变
农民看病可以报销部分医药费,主动就诊意识明显增强。长寿区双龙镇卫生院医护人员介绍说,新型农村合作医疗实施后,2006年1月份到医院门诊就诊人数同比明显增加,反映出广大农民的医疗卫生观念开始转变。
4、、农民医疗负担得以减轻
通过实施农村大病医疗救助制度,切实解决了特困家庭和患重症农民的后续治疗和生活。通过实施门诊医疗费减免制度,更多的农民得到益处,慢性病和潜伏疾病得到及时发现、诊断、治疗,广大农民的卫生健康水平有了较大提高,生活质量有了明显改善。真正体现构建和谐社会以人为本理念。荣昌县、大足县等区县开展了惠农卡筹资结算制度探索。合管办与当地农业银行合作,将合作医疗卡与银行卡功能进行了整合,扩大了银行卡的使用范围,方便了参合农民。银行与参合农民签订协议,每年年底筹资时由银行直接代扣参合金,并可用于参合农民医药费用结算。黔江区开展了村卫生室总额预付制试点,按参合农民人数实行门诊费用总量控制,村级门诊医疗费用得到较好控制。
5、、密切了党群关系
建立新型农村合作医疗制度,是政府从关心群众疾苦、为群众谋利益出发,着眼于最困难、最需要帮助的广大农民和社会弱势群体而实施的一项“民心工程”,广大群众从中得到了发展所带来的实惠,真正体现了政府“构建和谐社会、以人为本”的理念。参合农民次均住院费用持续下降。2007年,参合农民次均住院费用为1941元,较2006年的1951元减少10元,较2005年的1977元,减少36元。参合农民住院实际补偿率持续提高。截止2008年12月,全市参合农民住院实际补偿率为28.2%(2007年为27.06%,2006年为22.5%),其中乡镇卫生院为44.7%,区县级医疗机构为25.1%,区县以上级为13.6%,均较上年有所增长。加强新农合与民政医疗救助制度衔接,进一步完善新农合与贫困医疗救助制度互联互补的运行机制,实现两者的无缝衔接。以新农合信息管理平台为基础,建立城乡医疗救助信息管理系统,实现平台共用,资源共享,提高医疗救助管理水平。
6、、发挥了农村乡镇卫生院的积极性
新型农村合作医疗的实施,为基层医疗机构尤其是村级医疗室(站)的发展注入活力。长寿区凤城街道黄金村医疗工作人员说,以前,农民一旦有病,或者拖延治疗时间,或者凭经验到药店买药。新型农村合作医疗制度施行后,医务室人流量较以前增长了一倍。由于农民医疗卫生观念的转变,且合作医疗只有到定点医院才能就诊,参与合作医疗的大多数农民,生病后首先会去村级卫生站(室)、镇卫生院等定点医疗机构就诊,客观上加大了基层医疗机构的工作量,而基层医疗机构的活力也就此增强。
(二)重庆市新型农村合作医疗制度中存在的主要问题
1、筹资方式不规范
一是没有建立随着经济发展水平的提高而相应变化的筹资机制。没有考虑农民需求保障层次的多样性,特别是经济能力和保障愿望较强的农民,缴费一致。没有建立按农户实际收入和经济承受能力大小的缴费机制。二是村干部垫付个人参合费用。当前,新农合的参合率成为考核领导政绩的一项重要指标,但由于个别农民的意识问题以及各种原因不愿意参加新农合,乡镇干部为了完成指标,就为农民垫付了参合资金,这种现象导致参合基金的不实。三是农民缴费基金不能及时进专户。按照国办《关于做好2004年下半年新型农村合作医疗试点工作的通知》规定,农民个人参合经费收集后,新农合基金收入应全部、及时、足额存入财政在银行开设的新农合基金专户。但由于村干部代收或其他委托方式缴款的,有延压缴款的现象存在。
2、、报销范围窄,农民报销不方便
广大农村预防卫生体系不发达,不完善。由于疾病谱的变化,慢性病、重病及疑难病症发病率不断上升,未来基金压力的很大。据统计,循环系统和消化系统方面的慢性病在1993分别是1.6%和2%,而到2003则上升到3.1%和2.5%。如果不从预防疾病降低疾病的发生率入手,仅靠只保大病不保小病的的模式难以解决巨大的医疗费用。目前在农村还没有建立完善的疾病预防体系、疾病监控体系、以及社区卫生服务体系,还不能有效地从源头上对疾病进行控制,不能有效地降低和减少农民的发病概率。
3、、定点医院收费高
定点医疗机构药价和医疗服务价格偏高是影响农民参加新型农村合作医疗的一个重要因素。农村的医疗机构均已市场化,自负盈亏。医院很为追求利益最大化,自然地会向参合农民转移费用。加之药品流通体制存在的问题,很多药品在合作医疗定点机构的实际价格远远高于药店或是民营医院的价格。
4、、农民个人缴费的筹资成本较大
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