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重庆市新型农村合作医疗制度的分析与思考(三)
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新农合作为一项农民医疗共济互助制度,参加新农合是确保农民受益和控制基金风险的必要前提。外出务工人员较多,一些区县农民居住分散,交通不便,加之缴费手段单一化,导致难以参合。同时这也导致村社、乡镇收取农民个人缴费的筹资成本较大。据抽样调查统计,平均一户参合的筹资成本约为1.5-2元。
5、、农村卫生医疗技术、医疗设备、信息化建设等基础设施薄弱
农村卫生基础薄弱,服务能力不足。近年来,尽管各级政府加大了对农村卫生的支持力度,但农村卫生投入政策还不完善,农村卫生投入的范围、方式和标准不明确,投入仍然不足。乡镇卫生院编制性质和标准不适应农村卫生发展的需要,农村每千人口卫生技术人员数大大低于全市平均水平。农村卫生人员素质不高,服务质量和效率低,农村卫生队伍不稳等问题还未得到有效改善,已成为当前制约新农合可持续发展的重要因素之一。新农合信息化建设及运行经费不足。市级平台和村卫生室网络建设经费约需8000万元,目前仅有国家补助市级平台建设经费600万元,缺口较大。在荣昌县清河镇卫生院,编制内医务人员只占30%,其余为当地临时聘用人员,财政拨款不到编制内医技人员实际收入的30%,其余部分及临时聘用人员的全部待遇需要卫生院自行解决,全年待遇不如外出务工人员。尽管利用国债资金新建了卫生院门诊大楼,但几乎看不到像样的医疗设备可供治疗。收入低、无保障、医疗设备短缺导致卫生院难以留住医技人才,即便是门诊率较高的黔江区冯家镇卫生院,也是连续几年难以通过区卫生局招录到新人。另外,通过随机抽查走访发现,受医疗条件、地理位置、业务水平等因素的影响,村卫生室除免费承担如打预防针等部分公共卫生服务外,登门看病人员并不多,药品又实行最高限价,使得村医收入较低,而且村医没有养老保险,不如外出打工和做小生意,因此村医除看病卖药外,还要兼职干其他活路。
6、、新农合经办人员不足
按照市政府统一要求,各区县均成立了新农合管理办公室(中心),落实了相关人员编制。采取在全区县范围内公开招考的方式,引进医疗、财务、统计、信息专业技术人员。但从目前来看,新农合经办机构人员还不足。市合管办没有专职管理人员, 39个区县仅有专兼职人员276人,人均管理参合农民7.28万人,远远高于西部省市人均管理2.7万人的平均水平,且机构级别和人员“参公”问题也未落实。
7、、基金风险的应急预警机制不完善
筹资水平决定了新农合是一种低投入、广覆盖的农村医疗制度,这对基金风险管理提出了较高的要求。通过调研,认为基金风险管理有待进一步加强:一是客观上医药卫生费用呈上升态势,随着农民健康意识的增强,医疗卫生需求将逐步增加,从而对基金支出带来压力。按照“总量控制、超支负担”的原则,区县积极采取药品集中询价采购和卫生院、村卫生室限价制度,参合农民得到了实惠,但卫生院、村医的收益被摊薄,个别药品甚至亏损卖出,长此以往不利于调动卫生院和村医的积极性;二是新农合不仅要补助农民的基本医疗,还要承担本应由地方政府负担的部分公共卫生服务,如从2007年7月1日起,对孕产妇产前检查每人补助100元、住院分娩每人补助400元,这加大了基金支出的风险;三是人大、政协、审计等部门的外部检查和对新农合患者的回访制度,均属于事后监督,区县合管(医)办(中心)对基金管理缺乏完整的风险预警机制。
三、 完善重庆市新型农村合作医疗制度的对策措施
(一)加强宣传,提高农民参保率
政府充分利用电视公益广告、广播、主流报纸报刊、社区宣传栏、村务公开栏,加大宣传力度。同时促进社会保障立法,将农民自愿参保变为强制参保。
1、、加强社会保障立法
农村合作医疗具有公共产品的性质,应该同其他社会保险一样,具有强制性,全体农民都要参加,扩大覆盖面。由政府引导转变为强制执行,有利于保障农民的基本医疗。对于那些经过调查,经济确实困难无力缴费的家庭,由民政部门直接从医疗救助资金里代为缴费。
2、加强舆论宣传
充分利用电视公益广告、广播、主流报纸报刊、社区宣传栏、村务公开栏,宣传合作医疗的出发点、目的及其社会意义和具体操作运行,使农民了解发生在周围的因病致贫和合作医疗优越性的典型事例,大力宣传合作医疗的重大意义,使合作医疗制度深入人心,不断为农民群众所理解和接受,形成自觉参加合作医疗的行为,增加农民对农村合作医疗保障的信心,促使广大农民走出门户,积极、主动、自行参加新农合。
3、创新方式,方便农民参合
可以充分借鉴忠县的多元化筹资方式:一是自愿缴费,参合农民每年按时上缴参合筹资款;二是滚动筹资,获补助的参合农民在医疗机构办理补偿时,直接扣减次年参合筹资款;三是签约代收,商业银行与参合农民签订协议,由商业银行在参合农民储蓄账户中扣除筹资款,直接转入新农合基金账户;四是委托代理,对外出参合农民不能按时缴费的,可书面或电话委托其亲朋代缴;五是集体支持,部分经济条件较好的村社,可由集体出资为村民缴纳参合筹资款;六是贫困援助,由区县财政出资为困难家庭缴费参合。
4、全面建立科学合理的筹资机制
农村医疗保险资金的筹集应采取以个人交纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。集体补助部分要根据当地集体经济状况而定, 各级政府也应有适当的财政投入, 并充分吸引农民为自身医疗保障金进行投资。若在发展农村医疗卫生的公共资金不足、私人资本又有投资积极性的现实情况下, 私人资本的进入能够缓解农村缺医少药的状况,政府可以通过资格认定和技术标准等措施, 规范私人医疗机构的服务。同时,扩大统筹层次和范围。把统筹范围扩大到省,这样更加有利于互助共济,更加有利于制度的可持续发展和运行。逐步探索保大病又保小病的发展模式,把小病及门诊费用逐步纳入保障范围,提高农民参保的积极性。这样在大范围内统筹可以形成较为巨大的基金储备, 同时可以均衡小局域内的不均衡, 实现互助互济;增强农村合作医疗保险基金抵御风险的能力。
5、加强信息化系统建设
加快信息化建设,方便参合农民参保报账。2009年,完成市级新农合信息管理平台建设并投入使用。整合各级新农合信息化建设经费,选择有条件的区县,对村级信息化建设进行补助,逐步将信息系统延伸到村卫生室,最终实现全市范围内参合农民刷卡报账的目标,为参合农民提供方便、快捷的补偿服务。利用现代技术手段加强对定点医疗机构的管理。通过计算机信息系统对参合农民住院和门诊检查治疗情况进行监督,及时发现和处理医疗机构在诊疗过程中的不合理、不规范及违规违纪行为,确保参合农民的合法利益。建立住院病人现场核查制度和出院回访制度,对参合农民就医的真实性进行不定期检查。
(二) 规范新型农村合作医疗的运行机制
新农合制度改革牵涉卫生服务提供方、患者和政府三方利益,改革就是在这三者中寻找平衡,这是个世界性难题。目前,优质医疗机构不仅供不应求,而且患者相对医院而也处于弱势地位,根本没有能力与医院讨价还价,也没有能力鉴别医疗费用的合理性。医疗保险的实施直接刺激卫生服务利用。从强管理、定措施等方面着手,完善农村卫生服务体系。
1、强化管理,规范医疗服务行为
卫生行政部门要切实加强医疗机构行业管理,规范医疗服务行为。医疗机构要以服务人民、奉献社会为宗旨,认真落实首诊责任制,热情、耐心、周到地为病人服务,建立和谐的医患关系,对病人要因病施治,合理用药,合理检查,合理收费,切实为病人着想。定期对农村医技人员进行业务培训,不断提高其医疗技术和服务水平,提升服务质量。同时,切实加强医生职业道德教育,树立良好的医德医风,认真查处红包、回扣、开单提成和乱收费等违纪违法问题。
2、合理布局卫生资源,健全农村卫生服务体系
合理布局卫生资源, 切实减低医疗费用。卫生资源配置严重不合理, 差别悬殊大。城市过剩、农村不足, 要通过经济手段和科学的规划, 促使城市中过剩的医疗资源向农村转移。改善农村医疗卫生服务条件,建立健全以公有制为主导、多种所有制形式共同发展的农村卫生网络;健全农村卫生资源使用的制度,加强相应的监管措施,使农村卫生建设走向科学化、规范化和法制化;积极引导,改善基层医技人才队伍结构,提高医疗技术水平。继续加强城市对农村卫生的支援力度,深入实施“万名医师支援农村卫生工程”,做好二级医疗机构对口支援工作,争取全国各地医技人才到我市农村“支医”;要通过财政专项补助,加大对乡镇医技人才和村医的培训和继续教育;要出台优惠政策,定点培养乡镇医技人才,持续鼓励、引导、吸引医学大学毕业生和城市医技人才到乡镇卫生院工作。积极构建“小病在社区、大病在医院”的两级基本医疗服务体系,积极探索有效的双向转诊机制,满足群众的基本医疗服务需要。逐步规范药品、医用器械等招标采购工作,从源头上着力解决群众就医贵问题。改革“以药补医”机制,调整医疗收费价格,降低收费门槛。积极尝试单病种限价、限时服务、人性化服务等多项改革,使患者能够真正看得起病、看得好病。
3、加强基层卫生院建设
目前,街镇、村两级卫生机构大多设备简陋,技术力量薄弱,农民住院大多选择区(市)县较好的医院。农民盼望街镇、村基层卫生院加强设备和技术人才投入,配齐用于农村常见病检查、诊治的各项设备,注重对街、镇、村卫生院医疗人员的培养。强化政府在农村合作医疗保障问题上的职责,逐步向农村加大转移支付力度,对贫困地区基本医疗服务设施建设提供基本公共卫生服务的财政补贴资金和建立社区医疗保障的引导资金,加强乡村医护人员的培训力度,提高他们的业务水平和服务质量,并改善他们的工作环境和生活待遇,吸引更多高层次医学专业的人才投身农村合作医疗事业。同时,逐步建立完善的疾病预防体系、疾病监控体系、以及社区卫生服务体系,从源头上对疾病进行控制,降低和减少农民的发病概率。加大对农民健康卫生知识的宣传和普及,使其养成良好的卫生习惯和生活习惯,降低发病率。
4、建立基金风险应急预警机制
一是建立基金封闭运行机制。严格执行财政专账管理、银行专户存储、合管办严格审核、财政复审划拨、审计监督保障的资金管理机制。建立基金审计监督机制,每年对新型农村合作医疗基金进行定期审计,并将审计结果向社会公开。建立费用报销公示机制,对农民住院费用报销情况按月在医疗机构和所在村进行公示,以增强透明度。加大监督力度,做到专款专用。在建立新型农村合作医疗保险制度时,具体可以按照量入为出、分段核算的办法管理基金,做到专户储存、专款专用, 实行帐目公开、民主监督, 防止任何形式的挪用和贪污浪费。要规范农村合作医疗保险的运作, 提高资金的使用效率, 保护广大农民的利益,促进农村合作医疗工作健康发展。
二是制定科学合理的保障水平。政府经办机构可以与专业的健康保险公司合作,凭借他们专业的风险管理经验,制定科学合理的补偿率,降低资金的沉淀率。包括制定更加符合实际情况的起付线、封顶线、报销比率。除了国家要建立稳定的专项资紧外,还要在福利彩票、体育彩票等方面进行有益的探索,抽取一部分资金用于大病救助,逐步探索农民的大病救助保险制度。
三是加强合作医疗报销监管。对开展新型农村合作医疗制度的工作机构和人员加强监管,保证农村合作医疗的客观公正。要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,科学测算、科学调剂门诊、住院补偿基金使用额度,严格执行风险基金占当年筹集基金总额10%的规定,坚持基金封闭运行和国库集中支付,进一步落实新农合基金风险分级负担机制,细化责任制度。同时,要加强医药费用的控制,实行新农合医疗服务准入制,统一全市新农合的基本用药目录和基本诊疗项目,全面推行药品集中询价采购制度、单病种限额付费制度,全面公开药品采购价、零售价明细,规范新农合处方、门诊登记、住院管理、报账程序、申报审批等程序,合理控制医疗费用的增长。严格执行人大、政协、审计等外部检查制度、基金民主监督制度、患者回访制度,推行基金风险预警机制的达标评比活动,完善新农合举报、投诉、交叉检查的长效机制。
四是适当引入医疗竞争机制。为了打破医疗垄断,提高医疗水平和医疗服务质量,通过研究,认为适当引入合作医疗竞争机制,有利于确保参合农民的正当权益,确保新农合基金支出合理,加强监管。首先打破医疗垄断,确保最广大农民利益。一方面,合理配置合作医疗机构,打破合作医疗机构之间的地域限制,赋予农民自由选择任意一家合作医疗定点机构就医权利,使内部的医院优胜劣汰,形成医疗机构内部的竞争和优化。另一方面,在合作医疗机构外部建竞争性医疗市场,建立和培育非合作医疗机构。其次,实现医药分离,合医不合药。建立用于农村医疗的药品集中采购制度,建立农村药品专供系统,加强对药品流通环节的监管,把虚高的药价降下来,打破医疗机构对于药品的垄断,抑制近些年来药品价格的飞涨。
(三)完善新型农村合作医疗制度
1、科学确定补偿标准,确保收支平衡
要坚持“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则,科学合理地确定补偿标准,合理确定起付线标准、补助比例和最高补助限额, 确保收支平衡。
起付线的确定要广泛听取群众意见;最高限额的确定要与医疗救助结合起来考虑;补偿比例应精心测算,既要使尽可能多的人群受益,又要使医药费用支出多的人得到相对多的补偿。要因地制宜,合理确定门诊补偿和住院费用补偿的比重,合理确定不同级别定点医疗机构的住院起付线、封顶线和补偿比例,适当提高乡镇卫生院的住院补偿比例,合理使用门诊统筹基金,进一步规范住院费用的二次补偿,提高中医药在新农合的补偿比例。
2、降低医疗救助门槛,扩大救助对象范围
适当扩大救助对象范围,增加救助受益面,着力提高对弱势群体的医疗救助力度。各地要从当地经济、社会发展和人民生活水平的实际出发,把低保、五保、残疾家庭等社会弱势群体作为救助的重点,并对其门诊费用实行适当优惠,切实缓解弱势群体看病难问题。并做好制度衔接,实现优势互补。
一是民政部门资助贫困农民参合。二是新农合对贫困参合农民实行二次补偿,补偿额一般在5000-30000元。三是开展日常医疗救助。民政部门对医疗救助对象中的“三无”人员、需长期维持院外治疗的病人和80岁以上老人,每年核发一定限额(150-300元/年)的医疗救助证(卡),用于其日常门诊就医和购药。四是新农合取消贫困参合农民住院起付线。五是实施大实现病医疗救助。民政部门对救助对象住院治疗,实行分段救助,救助标准(2000-5000元/年)。六是建立临时大病医疗救助。民政部门对因病致贫的其他贫困群众,实施了专门的临时医疗救助制,对因大病医疗费用过高,造成家庭生活特别困难的其他农民,给予一定数额的医疗救助。民政部门把新农合定点医疗机构确定为贫困医疗救助定点医疗机构,共用一个医疗服务网络;依托新型农村合作医疗信息管理平台,建立了医疗救助管理系统,实现了新农合信息与救助信息的无缝对接,实现了资源共享,同步发展。
3、合理确定定点医疗机构,引入考核机制
依据一定的标准,统一确定一批方便参合农民就医的定点医疗机构,让参合农民根据自己的需要,自主选择定点医疗机构。一是对定点医疗机构管理实行年度考核审定制,特别是对乡、村两级实行百分制考核,50分由参合农民考核,25分由乡镇政府考核,25分由县卫生局或乡镇卫生院考核。对考核低于60分的取消定点医疗机构资格,60-80分的限期整改,80分以上的直接确定为下一年度定点医疗机构。实行年度考核审定制,为定点医疗机构上了一道“紧箍咒”。由于农民的打分比例很高,各医院为了保住定点医疗机构资格,不得不想方设法降低医疗费用,并做好各方面的服务,以增加参合农民的打分分数;二是推行新农合住院病人出院明白卡制度。针对部份住院参合农民对所报销金额及自付费用不清,部份定点医疗机构存在造假行为,制作新农合病人出院明白卡,卡上注明了病人的总费用、自付费用、报销费用等内容,每个参合农民出院时必须确认签字方能办理出院手续,凡参合农民对费用有疑问的可立即向县合管办等机构进行咨询或举报,进一步规范住院病人费用管理。同时,根据医疗机构的不同级别,设置适度的报销比例梯度,鼓励农民就近就医。推行“五核查、八禁止”制度。通过查病人核实身份,查病情核实住院指标,查处方核实用药目录,查病历核实住院管理,查清单核实收费标准;禁止不按规定执行药品目录和诊疗项目,禁止违规收费、变相增加收费项目和分解收费,禁止将不属于新农合补偿费用变更为补偿费用,禁止冒名挂床住院或造假病历、记空帐套取新农合基金,禁止放宽住院指标或延长住院时间,禁止违规补偿和截留补偿金,禁止推诿、拒绝或截留病人住院,禁止滥用职权,对参合病人索、拿、卡、要。这有利于监督合作医疗定点机构及相关经办人员认真履行职责。
4、简化报销手续,方便农民就医
简化报销手续,尽快实施网络即时结报,以降低新型农村合作医疗的管理成本,限制人为因素干扰。对外出的参合农民,允许其在外地符合定点医疗机构条件的医院先行就诊,然后按同等条件凭相关证明、发票等到其所在乡镇合管办报销。实行全国范围内乡镇级以上医疗机构(公立医院)住院报帐制。凡参合农民在全国范围内县外乡镇级以上公立医疗机构就医,只要资料齐全,均可享受县内同级医疗机构同比例、同起付线、同封顶线的补偿;实行县外住院病人回户籍所在地乡镇合管办报帐制。病人(家属)在当年12月30日前将相关资料交乡镇合管办审核后,由乡镇卫生院垫付住院补偿费用,简化了参合农民到县合管办报帐的程序,节省了参合农民到县合管办报帐的交通费、住宿费等,最大限度地方便了参合农民。
参 考 文 献
[1]唐钧,沙琳,任振兴..中国城市贫困与反贫困报告.第1版.华夏出版社.2003.
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[7]郭士征..社会保障研究.第1版.上海财经大学出版社.2005.
[8]高书生.社会保障改革何去何从.中国人民大学出版社.2005年10月.
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[11]中共中央十六届六中全会.关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定.2006.10.
[12]丛春霞,刘晓梅..社会保障概论.东北财经大学出版社.2008年1月.
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