脑梗死患者的药学监护模式探讨(二)

在基层医院由于资源、人力、经济等因素所限，医药情报比较匮乏，制约了以信息资源为支撑的药学监护工作的展开，基层医院药师大量的时间及精力花费在常规的药物供应上，难以把精力放在药物监测、用药决策上。

2、可用信息受限

药学监护服务不仅需要及时获得最新药物的知识和信息，更要了解病人的既往病史，治疗记录等，但药师往往不易得到这些信息，且国内对于脑梗死药学监护的相关文献、资料也相对较少，不利于药师获取和学习相关专业知识。

3、患者接受程度受限

药师在临床提供意见时，往往患者及患者家属很难完全接受，基层医院用药决策、查房都是由医生完成，这种情况让药学监护处于缺位状态。

四、脑梗死药学监护的实现模式

    1、药师实现职能的转变[ 4 ]，从传统收方发药转变为提供完善的药学服务，更要针对脑梗死这种发病后高致残率、高复发率的疾病展开知识讲座和社会科普，一是针对医护药品知识学习，各类药物的不良反应、药物间相互作用使有处方权的医生了解各类药物信息；二是针对病人开展用药咨询，使病人能快速了解相关药物信息，有能力更要展开免费义诊及健康检查。

2、由于住院病人治疗需要一个或者多个周期，因此更利于药师进行观测及评估药物疗效，对并发症或器官衰竭等，进行有关生理或者药理指标的监测，以便于安全合理用药。

3、逐步创造条件让药师参与临床用药，对处方分析和临床用药咨询，开展药物不良反应监测，体内治疗药物浓度监测，更可以在临床中加入主管药师概念，对于像脑梗死这类用药复杂的疾病有专业药师负责，对入院患者展开随时药物监测，介入用药方案制定。

4、医师护士对患者出院建议往往不够专业，如仅写明每种药物的服用次数和剂量，而忽略食物、服用时间对药效的影响及出院带药与其他服用药物之间的相互作用、抗菌药物的过敏反应及耐受性、如何减量至停药等个体化治疗因素。临床药师通过为出院患者发放《入院患者出院用药教育表》，告知药品的使用方法，长期二级预防的重要性，需要定期检测的指标，以及如何保持健康的生活方式等，同时为患者制定随访计划[ 5 ]。

5、临床药师应提高临床经验，提高专业水平，医院更应有目的性培养专业临床药师，以保障药物在临床使用过程中安全性、合理性、有效性；以更高的水平来为患者服务。

    小结：综上所述，专业临床药师需要医院提供资源、创造条件，有目的性的培养，为药师在后续的学习和深造上提供有利条件，更需要医院改变传统观念，让药师参与到用药决策上来，目前县级医院很多基础建设，基础设备都很到位，但是对药学监护还没有很好的开展，小病处方医生直接开方抓药，无法体现药学监护的作用，大病又缺乏专业药师进行监护，所以陷入了一个恶性循环，无法为患者提供更好的服务，重点培养一个专业的医疗团队，以团队的方式让药师参与其中，是目前较为可行的办法。

五、脑梗死药学监护的临床效果

     1、单个临床案例分析药学监护效果

     临床资料显示，患者，男，62岁，突发神志不清伴左侧肢体无力10h余入院，患者10h前午休时被家人发现神志不清，呼之不应，伴左侧肢体无力，无明显恶心、呕吐，无大小便失禁，无肢体抽搐，送当地医院就诊，头颅CT检查未见出血，诊断为急性脑梗死，给予相应对症治疗，无明显改善，临床药师介入用药方案的分析和药学监护，因为患者入院时病程已经超过10h，因此不考虑使用溶栓药物，并建议主管医生采用风险相对较小的抗血小板治疗。针对该患者发生应激性溃疡的风险大而作出防止胃黏膜损伤的用药方案，并建议主管医师使用阿托伐他汀钙片降低血脂稳定粥样硬化斑块[ 6 ]；急性脑梗死均有不同程度的脑水肿，脑水肿是引起颅内压增高的最常见因素[ 7 ]，因此该患者入院后选择甘露醇脱水降压治疗[ 8 ]，但该患者并发冠心病和心房颤动，具有用药风险，制定出减少使用剂量，控制静脉滴注速度，和其它药物合用，在治疗第9天CT复查后颅内水肿消失，在治疗14天后复查颅脑CT均无见颅内出血转化，且未发生其它并发症，病情得到控制[ 9 ]，本病例中，临床药师深入临床参与临床合理用药，对整个药物治疗方案进行全面评估，协助医师针对患者制定并实施个体化的治疗方案，保障患者用药的安全有效。

2、统计学上分析药学监护效果

相关文献显示，通过对2015年1-6月和2016年1-6月各300例脑梗死患者进行调查和对比：各组随机抽取300例患者，干预前入组男性患者198例，女生患者102例，平均年龄（75.3）岁，平均住院时长（11.7）天；干预后入组男性患者189例，女性患者111例，平均年龄（74.7）岁，平均住院时长（10.3）天。干预措施：病史采集、医嘱重整、医嘱审核、药学监护、出院用药教育。根据美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）判断疗效标准。两组对比，干预前的300例患者中，用药不适宜为88例占比29.33%，不适宜医嘱168条；干预后的300例患者中，用药不适宜为25例占比8.33%，不适宜医嘱29条，由此可见临床药量干预后用药不适宜例数明显减少，再通过NIHSS评分对比治疗效率干预前为85.33%，干预后为87.67，药学干预对于临床疗效没有显著影响，对于不良反应及治疗用药费用分别减少30.3%和13.84%。两组数据对比可见，药师开展的药学服务，减少了临床用药不适宜，降低了药物不良反应，一定程度上减少了患者的医疗支出[ 10 ]。

六、结语

从现阶段来说由于生活习惯造成脑梗死发病越来越多，且越来越年轻化，给患者家庭和社会带来很多痛苦，尽管治疗方案有很多，但有效性和合理性却还有待提高，从药学干预前后临床治疗有效率来看，干预后减少不良反应发生率，提高药物治疗效果，降低了治疗费用，减轻患者的负担，所以提高药学监护的主动性，完善药学监护，培养专业药师是迫切的需求，合理、完善的药学监护服务是保证患者用药安全、有效以及经济性的重要途径。

七、[参考文献]

[1]高世嘉药学发展的新阶段——药师监护中国药学杂志，1995，30（2）：97

[2]张新萍，郭海平，杨智敏药学监护与临床中国医院药学杂志，1996，16（10）：469

[3]杨文展, 论药房药师职能的转表. 中国药房. 1996.7（2）：65

[4]冷萍, 孙伟, 李冬梅,等. 医院临床药学服务模式探讨[J]. 中国医院药学杂志, 2008, 28(4):310-311.

[5]董艳，王芳，倪美良，高菊梅，朱粉芳，胡成青. 中医药管理杂志. 2016，10，24（19）：72-76

[6]李艳彬，方勇，杜贤兰.阿托伐他汀钙治疗急性脑梗死并发高脂血症及动脉粥样硬化斑块患者的疗效分析[J].医学综述，2010，16（11）：1743-1745

[7]卢晓航，黄晓新.大面积脑梗死的临床特点与治疗[J].中华全科医学，2010，8（2）：175-176

[8]山晓瑞.甘露醇的临床应用[J].中国现代药物应用，2008，2(9):52-53

[9]汝玲.临床药师参与1例急性脑梗死患者的药学监护.医药导报 2013，06（32）：807-809

[10]邵腾飞，葛卫红 药学干预对脑梗死患者的治疗效果分析.药学与临床研究.1673-7806(2017)01-067-03