对医院合理用药的思考(二)

1.盲目的联合用药；部分病人有这种心态，认为将数种药物联合使用，总有一种是适合的，还可以增强疗效。事实上，盲目的联合用药危害不小。首先，有些药物商品名不同，其有效成分是一样的，同时服用就会导致重复用药，使剂量累加。例如降糖药中，格列齐特与达美康是同一成分，不必同用，格列齐特与优降糖虽非同一成分，但都属于磺脲类，也不应同用；其次，有些药物间存在配伍禁忌，联合使用会导致药物间发生相互作用，以致降效、失效，甚至招致毒性反应；而且不恰当的联合用药还会加大毒副作用。合用的药物越多，它们之间产生相互作用、引起不良反应的可能性越大。所以，联合用药时务必咨询医师和药师。有个小病小痛，很多人习惯自我判断、自我药疗。也因此产生了诸多不合理用药的问题。案例1：某女性患者，26岁，因出现月经增多、皮肤淤斑一个多月而到某社区卫生服务中心就诊。首诊医生诊断她为维生素C缺乏症，给予50%葡萄糖注射液加维生素C注射液0.2克静脉注射、5%葡萄糖生理盐水注射液250毫升加欣维(商品名，内含维生素C0.1克)1支静脉点滴；每天1次，连用7天。当使用上述药物治疗3天后，该患者出现恶心、呕吐和腹泻症状，第四天出现皮肤瘙痒症状，故到某药店向药师咨询。药师考虑出现这些症状是维生素C和欣维联用所致的不良反应，建议停用二药并给予抗过敏治疗，一天后患者症状缓解。分析：给予维生素C缺乏症患者使用维生素C注射液或欣维未尝不可，但本例纯属重复用药。因为治疗维生素C缺乏症使用维生素C0.2克，每天1次，已经足够，再使用欣维则纯属多此一举，不但浪费药物，而且导致不良反应或毒副作用的发生，故大可不必二药联用。此外，杀菌剂与抑菌剂联用、乳酶生与抗菌药联用、降糖药与糖皮质激素联用等也属于联合用药不合理。

2.药物剂量和疗程不规范；药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少不良反应的推荐使用和疗程，以及特殊情况下剂量和疗程的调整等注意事项。有些药物的治疗量和中毒量相当接近，甚至要求在药物浓度监测下使用。现在，住院病人住院时间缩短，大部分病人在住院期间不可能完成整个用药过程，如果医生不重视出院用药指导或病人用药依赖性差，不重视随访等将导致疗程混乱。名诊病人更是按时间方便就诊的多，按症状自我调节剂量和疗程的人多，而且用药时停时始，规范剂量和疗程更无从谈起。

3.不按疗程服药，稍有好转即停药或频繁换药；与一般老百姓的认识不同，疾病是否痊愈，并不是以患者自觉症状的好坏来决定的。当您感觉已经正常时，身体机能并未完全恢复正常，如果是患感染性疾病，致病菌也可能只是暂时潜伏起来，并未被清除。可见，在对待用药疗程的问题上，要相信医生，而不要被主观感觉欺骗。以下几种情况，都是用药过程中需要杜绝的：时断时续；药物发挥疗效主要取决它在血液中恒定的浓度。如不按时服药，达不到有效浓度，对控制疾病发展不利。疗程不足；药物治疗需要一定的时间，如细菌感染性疾病需要7～14天才可治愈。若用药两三天，症状有所缓解就停药，就可能成为慢性感染。糖尿病的治疗中，有时症状虽消失了，但如果不查血糖，可能血糖仍高，此时若自行停药，可能会导致并发症。突然停药；许多慢性疾病需长期坚持用药控制病情，巩固疗效，如精神病、抑郁症、糖尿病、高血压等。停药应在医师指导下逐步进行。不要擅自停药，否则会旧病复发甚至病情加重而危及生命。随意换药；有些药物显示疗效需要一定时间如伤寒病程为4周，用药（以氯霉素为例）总疗程不少于2周；抗结核病药需半年至1年。随意换药可使治疗复杂化，出现问题也难以找出原因及时处理。

4.滥用抗生素；抗生素的不规范使用，一个方面是引起细菌耐药，细菌耐药产生的速度远远快于我们新药开发的速度。长此以往我们可能会退回到七、八十年代以前的状态，没有抗生素使用，人类将再一次面临很多感染性疾病的威胁。比如，结核病是结核杆菌引起的传染病，很多年前大家觉得控制得非常好，但是现在耐药的结核菌非常多，治疗起来就很困难。这就可能引起死亡率的增加，而且治疗耐药性结核花费的社会资源是治疗一个非耐药结核的十倍以上，造成的社会负担是非常重的。第二个方面，抗生素也是药物，进入人体以后发挥治疗效果的同时也会引起很多的不良反应。用的药物越多，引起不良反应的机会越高。我国药物不良反应监测中心的记录显示，我们国家的药物不良反应三分之一是由抗生素引起的，这个比例和抗生素的使用比例是一致的。抗生素的种类比较多，引起的不良反应或者是严重的不良反应涉及到了身体的每一个系统，所以抗生素的合理使用是迫在眉睫需要解决的问题。

5.特殊人群，用药应谨慎。原则上，孕妇在整个妊娠期间应当尽量少用或不用药物，包括中药及外用药，需要用药的情况一定要咨询医生或药师。儿童应首选专用剂型。老人器官功能退化，影响药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄；还可能患多种疾病，用药品种多，因此在用药期间应注意观察用药后的反应，及时和家人沟通，让他们了解自己的用药情况以确保用药安全有效。有肝、肾疾病的患者就医时要主动告知医师，用药前要认真阅读药品说明书，或向医师、药师咨询，用药期间注意观察。在从事驾驶、高空和精细工作前避免使用含抗过敏成分和镇静安眠类成分的药物，以免影响注意力，威胁安全。

（三）不合理用药的对策 

针对存在上述原因，组织并成立一个临床药学科室，已经势在必行。临床药学是一个新兴的课题它涉及到临床药 理学 、时辰药理学、遗传药理学、分子药理学、诊断学，对医院确是一个挑战，但它确实是今后医院药学发展的方向。当前医院药学正面临着一个转型阶段，制剂已不再是医院药学发展的方向，而是向临床药学发展。功能性的转变，迫使医院要适应其发展，迎接挑战。制定《促进合理用药管理办法》近年来，国家已经颁布了一系列促进合理用药的法规和条例，如2002年施行的《贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定》,2004年9月1日起施行的《处方管理办法(试行)》,2004年10月颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》等。加强合理用药的监管是卫生部、国家食品药品监督管理局等政府部门的基本职责，其可规范医疗机构和医务人员临床用药行为，使合理用药有章可循[2]。

联合用药时，注意药物在药效学.药物动力学.药物代谢学这几方面的相互作用，合理配伍。使药物疗效增加，不良反应减少，延缓机体的抗药性和病原体耐药性的产生。

药物剂量和疗程不规范，可以参考美国有的医院用"套餐式”给药改善老年人治疗的依从性。由于罹患多种慢性病，患者平均每天需服用9种不同药物。药师将每例患者晨间、午间、傍晚及夜间需服用的药物分开，分别包装并标明，然后再将这种个体化药物“套餐”提供给患者。同时向患者提供药物性能、剂量、副作用、最佳服用时间等内容的教育材料和口头指导。

抗生素在临床上使用面广量大，其合理应用关系到患者健康、安全、经济等问题。医院应重视病原微生物检测工作：加强学习，全面提高全体医务人员对细菌检测工作的认识和重视程度。检验医师要有高度的责任心和正确熟练的操作技术，做好细菌培养和药敏试验，院感科应定期及时的公布细菌检测结果，为临床提供正确选用抗菌药物的依据。临床医师要改变以往凭经验用药的习惯，尽可能通过细菌培养获取用药的依据。实行抗菌药物分级管理按照《指导原则》各医院结合本单位实际根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及目前社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分类管理，规范临床医师用药行为明确各级临床医师使用抗菌药物级别的权利临床医师可根据感染情况、病原体种类、患者病生理特点、抗菌药物特点及价格等因素综合分析，选择药物。

特殊人群用药时，应考虑不同患者之间的年龄.性别.机体状态的差异，尤其对老人.小孩.孕妇及肝肾功能不全的患者药慎选药物。因人而异，辩证施治，保证药物疗效，避免出现药物蓄积中毒和严重不良反应。

参考文献

[1] 黄荣海；医院不合理用药现状分析，现代医院，  2004：（12）：25

[2]  王青，兰奋，肖爱丽，不合理用药问题及干预研究，中国临床药理学杂志

夏鲁惠.高等学校毕业论文教学情况调研报告[J].高等理科教育，2004(1):46-52.，2003，1:175

[3]张良，赵益华，门诊药房开展药学服务的思考[J],中国食品药品监管，2007,1（7）：521