抗菌药物临床应用指导原则(六)

尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）
 根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%～50％）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。
 【治疗原则】
 给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。
 急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5 天。
 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。
 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。
 【病原治疗】
 见表4.8。
表4.8  膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗
 疾病 病原 宜选药物 可选药物
膀胱炎 大肠埃希菌

腐生葡萄球菌
肠球菌属 呋喃妥因，磷霉素

头孢氨苄，头孢拉定
阿莫西林  头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*
呋喃妥因、磷霉素
呋喃妥因
肾盂肾炎  大肠埃希菌等肠杆菌科细菌
克雷伯菌属
腐生葡萄球菌
肠球菌属
铜绿假单胞菌
念珠菌属  氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）
第二代或第三代头孢菌素
头孢唑啉，头孢拉定
氨苄西林
环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类
氟康唑 氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素

氟喹诺酮类
头孢呋辛
万古霉素或去甲万古霉素
头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类
两性霉素B
 注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50％以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。
 细菌性前列腺炎
 根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类，而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。
 【治疗原则】
 慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。
 应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。
 宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。
 细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。一般为4～6周。
 部分患者需行前列腺切除术。
 【病原治疗】
 见表4.9。
表4.9   细菌性前列腺炎的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物 备注
大肠埃希菌
 氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑  氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸  大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用
肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑 
肠球菌属
 氟喹诺酮类
  氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸 
 淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体  氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素   
 
急性感染性腹泻
 【治疗原则】
 1. 病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。
 首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。
 腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。
 轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。
 【病原治疗】
 见表4.10。
 表4.10   急性感染性腹泻的病原治疗
 疾病  病原  宜选药物  可选药物  备注
 病毒性腹泻  轮状病毒，诺瓦克样病毒，肠型腺病毒等      对症治疗
 细菌性痢疾  志贺菌属  氟喹诺酮类  复方磺胺甲噁唑，阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代头孢菌素  疗程5～7天
 霍乱（包括副霍乱）  霍乱弧菌，ElTor霍乱弧菌  氟喹诺酮类  复方磺胺甲噁唑，多西环素、氨苄西林  纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施
 沙门菌属胃肠炎  沙门菌属  氟喹诺酮类  复方磺胺甲噁唑，氨苄西林，磷霉素  轻症对症治疗
 大肠埃希菌肠炎  大肠埃希菌（产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠粘附性）  重症用氟喹诺酮类、磷霉素
   
 
   轻症对症治疗
 
 
 葡萄球菌食物中毒  金葡菌（产肠毒素）  —  —  对症治疗
 旅游者腹泻  产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等  重症用氟喹诺酮类    轻症对症治疗
 副溶血弧菌食物中毒  副溶血性弧菌  多西环素  复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类  轻症对症治疗
 空肠弯曲菌肠炎  空肠弯曲菌  氟喹诺酮类  红霉素等大环内酯类  轻症对症治疗，重症及发病4日内患者用抗菌药物
 抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎  艰难梭菌（重症）  甲硝唑  甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素  轻症患者停用抗生素即可，万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药
 耶尔森菌小肠结肠炎  耶尔森菌属  氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑  氨基糖苷类  对症治疗，合并菌血症时用抗菌药物
 阿米巴肠病  溶组织阿米巴  甲硝唑  双碘喹林，巴龙霉素  
 隐孢子虫肠炎  隐孢子虫  巴龙霉素  螺旋霉素  
 蓝氏贾第鞭毛虫肠炎  贾第鞭毛虫  甲硝唑  阿苯达唑，替硝唑  
细菌性脑膜炎及脑脓肿
 不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。
 【治疗原则】
 1．给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。
 2．尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。
 3．选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。
 4．细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。
 5．部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。
 【病原菌】
 见表4.11。
表4.11   不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌
 患者情况  病原菌
年龄<1个月 B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌
年龄>1个月～50岁 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌
年龄>50岁、免疫功能损害 肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌
医院获得性脑膜炎 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌
 
 【病原治疗】
 见表4.12

表4.12    细菌性脑膜炎的病原治疗
 病原  宜选药物  可选药物
脑膜炎球菌 青霉素或氨苄西林 氯霉素
肺炎链球菌
 青霉素敏感
 青霉素中度耐药
 青霉素高度耐药 
青霉素，氨苄西林
头孢曲松，头孢噻肟
万古霉素或去甲万古霉素 头孢噻肟
头孢曲松
万古霉素或去甲万古霉素
B组链球菌 氨苄西林 头孢噻肟或头孢曲松
葡萄球菌属
  甲氧西林敏感
 
 甲氧西林耐药 
苯唑西林

万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素 
 万古霉素或去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者)
万古霉素或去甲万古霉素+利福平
单核细胞增多性李斯特菌 氨苄西林+庆大霉素 复方磺胺甲噁唑
流感嗜血杆菌
 非产酶株
 产酶株 
氨苄西林
头孢噻肟或头孢曲松 

氯霉素
克雷伯菌属 头孢噻肟或头孢曲松 美罗培南
大肠埃希菌 头孢噻肟或头孢曲松 美罗培南
铜绿假单胞菌 头孢他啶+氨基糖苷类 美罗培南+氨基糖苷类

败血症
 败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。
 【治疗原则】
 1. 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。
 2. 抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。
 3. 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。
 【病原菌】
 见表4.13。
表4.13   败血症的主要病原菌及其伴随情况
 病原  感染源及可能的入侵途径、诱因  发病场所  备注
 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌  静脉留置导管，体内人工装置  医院  多为甲氧西林耐药株
 金葡菌  外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染  医院或社区  医院内获得者多为甲氧西林耐药株
 肠球菌属  尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后  医院或社区  
 肺炎链球菌  社区获得性肺炎  社区  
 大肠埃希菌  尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染  社区多于医院  
 肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属  下呼吸道感染，腹腔，胆道感染  医院多于社区  医院感染者耐药程度高
 肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌  下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染  医院多于社区  医院感染者耐药程度高
 不动杆菌属、铜绿假单胞菌  医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染  医院  
 脆弱拟杆菌  腹腔，盆腔感染  社区或医院  
 念珠菌属  免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染  医院  
 
 【病原治疗】 
 在病原尚未明确前，可参考表4.13中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4.14中的治疗方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。
 表4.14  败血症的病原治疗
 病原  宜选药物  可选药物  备注
 金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌      
 甲氧西林或苯唑西林敏感  苯唑西林或氯唑西林  头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠  有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类
 甲氧西林或苯唑西林耐药  万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平  复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星  氨基糖苷类不宜单用，需联合用药
 肠球菌属  氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类  万古霉素或去甲万古霉素  
 肺炎链球菌  青霉素G  阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素  肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类
 大肠埃希菌  氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸  头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类  菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见
 肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属  第三代头孢菌素  氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂  菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药
 肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属  头孢吡肟或氟喹诺酮类  氨基糖苷类，碳青霉烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂  同上
 不动杆菌属  氨苄西林/舒巴坦  氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类  同上
 铜绿假单胞菌  头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类  头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类  同上，一般均需联合用药
 脆弱拟杆菌  甲硝唑  氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类  
 念珠菌属  两性霉素B  氟康唑，氟胞嘧啶  氟胞嘧啶宜联合用药
感染性心内膜炎
 【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。
尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏
试验结果调整抗菌治疗。
 根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。
 应采用最大治疗剂量。
 静脉给药。
 疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。
 部分患者尚需配合外科手术治疗。
 【病原菌】
 自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病(距心血管手术时间≤2个月)者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者(>12个月)则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。
表4.15  感染性心内膜炎的主要病原菌*
 自身瓣膜心内膜炎  人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术时间)
   ≤2个月  3～12个月  >12个月
 草绿色链球菌
 金葡菌 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌  表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌  与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿
  金葡菌    
 其他链球菌  肠杆菌科、铜绿假单胞菌  金葡菌  
 肠球菌属  肠球菌  肠球菌属  
 肠杆菌科、铜绿假单胞菌  念珠菌属等真菌  链球菌属  
 念珠菌属等真菌  棒状杆菌
 链球菌  念珠菌属等真菌  
 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌    肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌  
注：* 各列中病原菌由多至少排列
 【病原治疗】
 见表4.16。
 
 
 
 
 
 表4.16  感染性心内膜炎的病原治疗
 病原  宜选药物  可选药物  备注
 草绿色链球菌  青霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类  头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类  有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类
 金葡菌或表葡菌
 甲氧西林或苯唑西林敏感  
 苯唑西林＋庆大霉素等氨基糖苷类  
 头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠＋氨基糖苷类  
 同上
 甲氧西林或苯唑西林耐药  万古霉素或去甲万古霉素＋磷霉素钠  万古霉素或去甲万古霉素＋利福平  
 肠球菌属  青霉素或氨苄西林＋庆大霉素等氨基糖苷类  万古霉素或去甲万古霉素（联合用药）
 万古霉素或去甲万古霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类  仅在必要时应用万古霉素或去甲万古霉素＋氨基糖苷类，此时应监测两药的血药浓度，联合用药不宜>2周，用药期间应严密随访肾、耳毒性
 肠杆菌科或铜绿假单胞菌  哌拉西林＋庆大霉素等氨基糖苷类  第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂＋氨基糖苷类  
 念珠菌属等真菌  两性霉素B＋氟胞嘧啶    
腹腔感染
 本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。
 【治疗原则】
 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
 急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物。
 必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
 初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。
 【病原治疗】
 在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表4.17。

表4.17   腹腔感染的病原治疗
 病原  宜选药物  可选药物  备注
 大肠埃希菌、变形杆菌属  哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸  第二代或三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类  菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药；大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见
 克雷伯菌属  第三代头孢菌素  氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂  
 肠杆菌属  头孢吡肟或氟喹诺酮类  氨基糖苷类，碳青酶烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂  同上
 肠球菌属  氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类  万古霉素或去甲万古霉素  
 拟杆菌属等厌氧菌  甲硝唑  氯霉素，克林霉素，头霉素类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂，碳青酶烯类  
骨、关节感染
 /莫）

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