生物膜 院内感染 多霉清洗剂 消毒与灭菌(三)

加强易感科室、重点科室的管理：手术室、内镜室、重症监护室、血液透析室、产房、新生儿病房、口腔科、烧伤病房等都是易发生医院感染的科室，必须对其加强管理。各种医疗用品应做到一人一用一消毒，对HIV抗体、HCV抗体、HBsAg阳性者应该使用专用的器械和设备，并做到一人一用一灭菌；对各种污染材料、器械应及时按不同要求消毒处理；医院供应室要保证消毒、灭菌的质量，注意对手术室、重症监护室及各科病房仪器、设备及环境的消毒和出院患者用过的物品的终末消毒。

医院废物的处理：生活垃圾和医疗垃圾分类管理，要严格执行卫生部《医疗废物管理条例》及其他有关医疗废物管理的法律、法规，医用垃圾装在黄色塑料袋，生活垃圾装在黑色塑料袋，锐器装在专用利器盒里，有醒目标志，由专人定时到各病室收集，专车运送到指定地点处理、焚烧。预防和控制医院感染是一项保障患者安全、提高医疗护理质量以及维护医务人员职业健康的重要工作。各级医院都应开展医院感染的管理与监控工作，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，减少医院感染的发生。

 2.做好消毒和灭菌处理

空气培养：加强对周围环境及室内地面、物体表面的清洁，规定室内地面和物体表面湿拖、湿抹，2次/d；对油漆剥落的病区重新进行装修；每半年对紫外线灯强度进行监测，强度低于70 μW/cm2的灯管及时更换以保证其强度≥70 μW/cm2，每周用95%的酒精擦拭灯管1次，确保消毒效果，加强病房通风换气，减少陪护等项措施。

 物体表面：对消毒灭菌管理不够重视的科室针对存在的问题提出批评、教育的同时护理部、院感科分别不定期到科室检查、督促、监测，规定病历夹、治疗室的桌面、操作台、治疗车、门把手等物体表面用清水或含氯消毒剂进行清洁消毒1~2次/d，发现污染随时消毒，于1999年将医院搬迁新院后全院治疗室水龙头改为感应式开关，以减少交叉感染的机会。

医护人员的手：加强对医护人员洗手的相关教育，到各科室进行正确洗手(六步洗手法)的具体指导，使用压式除菌润肤皂，避免块状洗手肥皂的污染，治疗车上备消毒凝胶便于处置患者后及时进行手的消毒等。使医务人员认识手是医院细菌传播的重要媒介，使之自觉保持手的清洁。

使用中消毒液：要求各科室治疗班的护士每天对使用中的含氯消毒剂进行监测(戊二醛每周监测1次)；消毒剂采用小瓶存放，每周领用并当周用完；盛消毒剂的容器消毒、更换，2次/周，无菌持物钳改为高压蒸汽灭菌干式存放[杨家芳.基层医院消毒灭菌效果监测分析及控制［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(5)：549. 

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3.美国疾病预防控制中心手术部位感染预防指南解读

手术切口感染和手术器官及其周围组织的感染。手术部位涉及全身各系统，任何类型的手术均可发生SSI，SSI 发病率因手术部位而异，积极预防至关重要。2017 年 5 月，美国疾病预防控制中心（CDC）基于 GRADE 标准对手术部位感染预防指南进行循证更新，发表于 JAMASurgery。该指南较 1999 年专家意见版纳入了更多循证医学证据，对预防临床 SSI 的实践和研究具有重要指导价值，值得医务工作者、相关人员和机构借鉴参考。

术后不出现继发感染，顺利康复是医患共同追求的目标。患者基础疾病、高危感染因素、预防性抗菌药物的抗菌谱局限等均阻碍了手术部位零感染的实现。一旦发生 SSI，将会延长住院时间、增加治疗费用，尤其出现耐药菌或人工关节 SSI 时，其治疗费用陡增，甚至可能导致患者死亡。随着手术类型日益复杂，如何更有效地预防 SSI 已成为各国不断努力的方向。已有证据显示 50% 的 SSI 可由减少细菌污染、清除污染病原菌而避免，故美国已开始实施减少或取消报销 SSI 诊疗费用的政策。2006～2009 年，美国约有 1.9% 的手术术后患者发生 SSI；欧洲 SSI 居医院获得性感染第二位。发展中国家其发病率可能更高，但我国尚无国家层面的系统监测数据予以证实，且因 50% 的 SSI 发生在出院后，故其发病率还可能远被低估。如何让手术部位不被细菌污染及如何及时清除污染细菌，从而减少细菌定植及发展为感染病，同时符合成本效益规律，值得外科手术团队成员、医院各相关部门认真思考与积极探索。

　   外科手术预防性使用抗菌药物须遵循已发表的临床实践指南，且应选择合理的给药时机，以保证手术切开时药物在血清和组织中达到杀菌浓度（I B）。2017 指南基于证据结果未修改术前用药时机，但未明确如何判定血清或组织中药物是否达到杀菌浓度。现有 SSI 相关指南建议：① 应在切皮前 60 min 内给予抗菌药物预防感染；

② 万古霉素和氟喹诺酮类药物可在切皮前 120 min 内给药；③ 也有研究提示在0～30 min 内给药预防作用优于 30～60 min。

2017 指南明确指出：① 不推荐在手术部位涂抹抗菌药物（如抗菌药物软膏、水剂、粉剂等）预防SSI（I B）；② 尚无高质量 RCT 评估抗菌药物浸泡人工植入装置预防 SSI 的影响。此外，有研究表明使用富含血小板的自体血浆喷雾或凝胶不能减少SSI 发生，反会增加伤口愈合延迟的风险。在手术室中实施一期缝合后，使用抗菌敷料覆盖手术部位对预防 SSI 无明显的收益或危害（无推荐强度/未解决的问题）。此观点与其他指南一致。有低质量证据表明：与标准敷料相比，水胶体敷料、银离子敷料、水溶性敷料均不能减少 SSI 的发生。

   消毒措施　医院感染防控需做“减法”:① 现在医院感染防控多为大量措施并举，面面俱到，看似正确，实际措施越多，越难保证依从性，难以落实；

② 执行防控措施需要消耗物品、人力和时间等资源，因我国人口众多且卫生资源不平衡，更应避免浪费；③ 谨慎使用目前尚无充足高质量证据支撑的措施；现有证据显示，含葡萄糖酸氯己定的毛巾、在皮肤准备后立即用微生物密封剂、使用具有或不具有抗菌成分的塑料敷贴对预防 SSI 并非必须；④ 人工装置植入前使用消毒液浸泡和手术切口缝合前立即使用消毒剂反复消毒患者皮肤是否能降低 SSI，迄今尚缺乏高质量证据。故在未获更多更新证据前，各医疗机构应仔细考虑这些推荐意见，重新审视在医院内使用这些物品和流程，以避免医疗资源的过度消耗和降低患者医疗费用。

结论: SSI 是一类可预防的医疗保健相关感染，迫切需要更多有据可依的预防措施。自 1999 年基于专家意见发布了《美国 CDC 手术部位感染预防指南》以后，各国对 SSI 预防指南和相关循证医学证据日益关注。我国在有限的循证证据下也相继出台了不少专家共识或指南。目前看来，美国 CDC2017 指南更新仍缺乏高强度的研究证据，而 2016年 WHO 发布的 SSI 预防指南中也缺乏包括中国在内的很多国家的研究证据。但有指导价值的指南必须基于真实可靠的高质量原始研究，否则可能误导临床。故我国应立足建立国家层面的 SSI 监测网，并积极进行多中心、大样本、高质量的 SSI 预防研究，为制定具有国家特色的指南或专家共识提供基础，促进医疗质量与医疗安全[ Berríos-Torres S.I.,Umscheid C.A.,Bratzler D.W. ,et al.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017[S/OL].JAMA Surgery Published online May 3.

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三、消毒供应中心的质量管理

医院消毒供应室是向全院提供无菌物品的重要科室，其质量管理控制工作是保证医疗护理优质服务的前提，是控制医院感染的重要环节[中华人民共和国卫生部.消毒技术规范［S］.北京：中华人民共和国卫生部，2002:154-157. ]。

（一）合理选择有效的去除生物膜的制剂

随着内镜诊疗技术在临床工作过程中的普及，人为的操作消毒不当及内镜管腔的损伤都会增加内镜相关交叉感染，生物膜被认为是引起内镜相关感染的一个重要因素，虽然在多大程度上他们存在关联尚未有明确的报道，但对于存在免疫缺陷或胃肠道屏障功能破坏的病人，生物膜所带来的危害是极其严重的10。

1、不同清洗介质和清洗方法多样性的对比

将再生医疗器械先常规清洗后，再将器械的各个环节充分打开后放入含氯的消毒剂中浸泡30分钟，接着反复清水冲洗，以及关节处的刷洗，再用蒸馏水冲洗，最后烘干器械，等待高温灭菌。另一组将器械放入含氯的消毒剂中浸泡20分钟，在使用多酶清洗液冲洗后烘干[黄茜.软式内镜清洗刷对生物膜清除效果的调查与实验研究[D];南方医科大学;2012年]。

经过同一个人的操作，目测法、潜血法、微生物法、消毒法的测定，得出第一组的效果更为明显。尤其是再生医疗器械需要反复的应用，其清洗和消毒措施的重要性和必要性不容忽视[ 内镜洗涤剂对内窥镜生物膜的影响及清除力比较[A];第二届浙江省消化病学术大会论文汇编[C];2009年

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2．物品清洗灭菌的监测

供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度：应专人负责质量监测工作。 器械、器具和物品清洗质量的监测 1、日常监测 在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期抽查 每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。

灭菌质量的监测：对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本标准的要求。物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD 进行灭菌效果的监测。

压力蒸汽灭菌的监测：物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。化学监测法：

应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。生物监测法：应每周监测一次。紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD 中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌制作生物测试包或生物PCD ，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD 应侧放，体积大时可平放。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D 测试，B-D 测试合格后，灭菌器方可使用。B-D 测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。灭菌器新安装、移位和大修后的监测 应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合GB 18278的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D 测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用[孙雪莹.消毒供应室对医疗器械的全程质控管理［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(12)：1398-1399.

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四、参考文献

著作：

[1] 张国荣.《中华医院感染学杂志》.2007.17(2):176-178

[2]李双阳.生物膜的结构与性质关系的模拟研究[D];北京化工大学;2010年

[3] 韩黎.《中华医院感染学杂志》.2004.14(4):361-364

[4] 杨家芳.基层医院消毒灭菌效果监测分析及控制［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(5)：549. 

[5] Berríos-Torres S.I.,Umscheid C.A.,Bratzler D.W. ,et al.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017[S/OL].JAMA Surgery Published online May 3.

[6] 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范［S］.北京：中华人民共和国卫生部，2002:154-157. 

[7]黄茜.软式内镜清洗刷对生物膜清除效果的调查与实验研究[D];南方医科大学;2012年

[8]内镜洗涤剂对内窥镜生物膜的影响及清除力比较[A];第二届浙江省消化病学术大会论文汇编[C];2009年

[9] 孙雪莹.消毒供应室对医疗器械的全程质控管理［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(12)：1398-1399.

[10] 尹晋雯.《中日社区医师：医学专业》.2012.14(19):395-395

[11] 刘芳兰.《齐鲁护理杂志》.2004.10(6):454-455

[12] 张涛.《国际护理学杂志》.2001.20(9):413-415