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中国商业保险经营的核心技术研究(二)
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三、商业健康保险的种类
商业健康保险涵盖的内容非常广泛,可以从不同的角度进行分类。根据赔
付方式的不同,商业健康保险分为经济补偿和医疗服务两种赔付方式。前者是
保险人在合同约定范围内通过向被保险人支付医疗费用或者按约定金额进行经
济补偿:后者是保险人或约定的医疗机构直接向被保险人提供医疗服务,美国
等国家的健康保险存在这种赔付方式。
根据投保方式的不同,商业健康保险可以分为个人商业健康保险和团体商
业健康保险。个人商业健康保险是以单个自然人为投保人,以个人名义向保险
人购买的健康保险。团体商业健康保险的投保人为集体,由保险人和投保的团
体签订保险合同,向集团内的成员提供保障。
根据保险保障的内容不同,商业健康保险可以分为医疗保险和收入补偿保
险。
(1)医疗保险。医疗保险对被保险人患病时需要支出的医疗费用进行补偿,
一般包括医疗费、手术费、药费和住院赞等。各种不同的商业健康保险所保障
的费用可以是其中一项或若干项的组合。医疗保险~般规定一个晟高保险金额
保险人在此限额内支付被保险人所发生的费用,超出部分由被保险人自己承担。
常见的医疗保险有普通医疗保险、住院保险、综合医疗保险和重大疾病保
险等。
①普通医疗保险。普通医疗保险为被保险人提供治疗疾病的一般医疗费用,
主要包括门诊费用、医药费和检查费等。通常,当医疗费用累计超出保险金额
时,保险人将不再赔付。
②住院医疗保险。住院医疗保险针对病人因病住院治疗时的住院费用进行
承保。住院保险的费用往往包括医疗费、药费、手术费和床位费等,一般对住
院期限和保险金额都会加以限制。
③综合医疗保险。综合医疗保险是~种全面的医疗费用保险,其费用包括
了普通医疗保险和住院医疗保险的费用范围,通常保险费较高,需要规定给付
比例。
④重大疾病保险。专门针对人们易发生的多种重大疾病,如癌症、心血管
疾病等而设计。通常保险金额较大,采用定额给付的方式。如果被保险人在保
险期内确诊患有合同中所述重大疾病后,保险人一次给付全部保险金额。
(2)收入补偿保险。是对被保险人因疾病导致残疾后,不能正常工作而失
去原来的工资收入的一种补偿保险。该险种的给付方式可以是按月或周给付,
或者按给付期给付,或者按推迟期给付。
第二节 风险和风险控制理论
一、风险的涵义
所谓风险,是指人们在从事某种活动或决策的过程中,未米结果的随机不
确定性。一般而言,风险因素、风险事故和风险损失是构成风险的三要素。风
险因素是促使风险事故发生的条件,以及风险事故发生时,只是损失增加、扩
大的条件。它是风险事故发生的潜在原因,是造成损失的间接和内在原因。风
险事故是导致损失的直接或外在的原因,是使风险造成损失的可能性转化为现
实性的媒介。损失是指非故意、非计划、非预期的经济价值的减少。
二、风险的特征
l、客观性
风险具有客观性,无论是自然界中的地震、台风,还是社会领域中的战争、
瘟疫等,都是不以人的意志为转移,独立于人的意识之外的客观存在。这是因
为无论是自然界的物质运动,或是社会发展的规律,都是由事物的内部因素所
决定.由超越于人们主观意识所存在的客观规律所决定。人们只能在有限的空
间和时间内改变风险存在和发生的条件,降低其发生的频率和减少损失程度,
而不能完全消除风险。
2、普遍性
人类自产生以来就不断的控制和抑制各种风险,但同时,科学技术的发展
和生产力的提高又不断导致新的风险产生。人类社会在与风险的不断斗争中得
以发展,风险并未减少而是增加了,风险事故造成的损失也越来越大。可以说,
风险存在于社会和个人生活的方方面面,无时不有,无处不在。
3、某一具体风险事故发生的偶然性
风险虽然是客观存在的,但就某一风险事故而言,它的发生是偶然的。风
险损失是否发生、发生的时间地点和大小都是不确定。
4、风险的可变性
风险的可变性是指在一定条件下风险可转化的特征。世界上任何事物都是
相互联系,处于不断运动和变化之中的。风险的性质、量和发生与否等在一定
条件下都是可变的。
风险的可变性包含以下几点内容:
(I)风险性质的变化。如在汽车没有普及之前,人们园遭遇车祸而发生损
失的可能性很小,而当汽车成为主要交通工具后,车祸就成为了人类社会的基
本风险之一。
(2)风险量的变化。随着社会的发展,人们认识风险、抗御风险能力的增
强,预测技术和方法的不断完善,在一定程度上能够对某些风险加以控制,降
低其发生的频率,减小损失的范围和损失程度。
(3)风险的种类会发生变化。随着社会的进步,环境的改变,人们开展任
何一项新活动。无论是政治的、经济的或技术的,都可能伴有新风险的产生。
与此同时,某些风险在一定的空间和时间范围内消失。
三、风险控制方法
风J验控制是指通过对风险进行识别和度量,积极采取合理的经济和技术手
段,主动的、有目的、有计划的对风险加以处理。在事故发生之前,降低事故
的发生概率;在事故发生之后,将损失减少到最低限度,从而达到降低风险单
位预期经济损失的目的。风险控制方法主要包括以下几种:
1、风险避免。风险避免是指主动放弃和拒绝实施某项可能引起风险损失的
方案。通过风险避免,能够在风险事件发生之前完全消除某一特定风险可能造
成的种种损失,一般在某种特定风险可能导致的损失概率和程度非常大,并且
应用其他风险对策的成本超过其产生的效益时采用。
2、损失控制。损失控制是通过减少风险损失发生的频率,减轻其损失的严
重程度来达到控制目的的一种方法。损失控制是风险管理中积极主动的处置风
险的工具,主要包括损失预防和损失抑制两种方法。
损失预防是指在损失发生之前为了消除或减少可能引起损失的各项因素所
采取的具体措施。它与风险回避的区别在于,其目的为降低损失概率,并不消
除损失发生的可能性;而风险回避是使损失发生的可能性降为零。
损失抑制是风险事故发生时或发生后,采取措施减小损失发生的范围或程
度的行为。损失抑制的重点在于限制已发生的损失继续扩大,减轻损失发生的
程度。
3、风险转移。风险转移是通过合理的措施,将风险及其损失从一个主体转
移到另一个主体,即转移损失发生及其程度的不确定性。
4、风险自留。又称为风险承担,是指由经济单位自己承担风险事故所造成
的损失,其可行程度取决于损失预测的准确性和补偿损失的适当安排。
第三节 商业健康保险风险的特性
风险是未来结果的不确定性,纯粹风险是保险产生的前提和存在的基础;
对于保险企业来说,在经营各险种的过程中也时刻要面对各种风险。能否有效
的对其加以控制关系到企业的经营效益和未来发展。
商业健康保险中的经营风险主要是指保险机构收取一定的保险费,并承保
上述疾病风险后,实际赔付额超过预期额的可能性。由于服务过程涉及多方主
体、保费确定的要素众多等原因,导致商业健康保险在经营过程中所面临的风
险也更加复杂。下面分别从宏观、中观和微观三个层面来进行分析。
一、从宏观层面来看,一国的生产力发展水平、政府政策、人口状况和传
统文化观念等都会对商业健康保险的发展产生影响。
保险是社会生产力发展到一定阶段的产物,并随着生产力的发展而发展。
保险的发展程度与经济发展水平密切相关,商业健康保险也不例外。人均收入
水平的变化促使消费结构发生变化,人身保险包括健康保险的消费与人均收入
水平密切相关。人们生活质量不断提高的同时,高科技的发展也带来了许多新
的问题,形成新的风险领域,医疗保健事业的发展进程和人类疾病谱的演变(如
受环境污染、工作压力等因素的影响,人类高血压、糖尿病、心脑心管病以及
癌症发病率增高)等因素都在不断的影响商业健康保险的发展空间。
由于经济发展水平和政府政策不同,健康保险在各国有着不同的实现形式。
有的国家采用国家保险模式,有的采用社会保险模式,商业健康保险一般是作
为其补充形式存在。国家或社会医疗保险保障人们的基本医疗需求,商业健康
保险则可以满足更高层次的医疗需求。政策因素直接影响到商业健康保险在市
场中的定位,此外政府部门能否通过诸如提供较为优惠的税收政策等措施,为
其提供宽松的发展条件,也会对商业健康保险的发展产生影响。
人口状况和传统文化观念也是制约商业健康保险发展的因素。一般而言,
商业健康保险的发展除了直接受到人口总量的影响外,还与人口结构和素质相
关。人口结构老龄化以及老年人口的增加,对医疗费用增长的推动作用是显著
的,而人们的文化素质、传统观念和保健意识也会对商业健康保险的发展产生
不同程度的影响。
二、从中观层面看,商业健康保险的市场类型、生命周期以及区域经济因
素等都会对其经营产生影响。
商业健康保险经营的市场竞争程度越激烈,进入壁垒越少,其风险越大;
竞争程度低的市场,风险小,但进入壁垒多,成本高。
行业的生命周期分为四个阶段:初刨期、成长期、稳定期和衰退期。当行
业处于稳定阶段时,商业健康保险的经营往往稳步发展;当行业处于成长阶段
时,市场可能不太稳定,有大起大落的可能;当行业处于衰退期时,经营效益
往往要受到影响。
由于各国国情不同,有些国家不同地区的经济发达程度和人们生活水平有
较大差异,而商业健康保险的经营在各个区域展开,所以,不同区域经济和区
域政策环境对商业健康保险发展的影响也是有差异的。
三、从微观层面来看,商业健康保险的风险可能来自经营的各个环节。其
中,由于信息不对称而导致的风险贯穿各个阶段,对商业健康保险的发展有重
要的影响。
信息不对称是指经济活动中的一方掌握着另一方所没有的信息,而这一信
息又将影响到后者的福利。不对称信息大致可以分为两类:一类是指外生的信
息,通常不是由当事人行为造成的,一般出现在合同签订之前,比如参加商业
健康保险的投保人是否有家庭病史。第二类不对称信息是内生的,取决于当事
人行为本身。即便在签订合同的时候,当事人双方拥有的信息是对称的,一旦
签订合同后,一方则对另一方的行为就可能无法监督、约束。比如在缺乏有效
监督的情况下,医生诱导需求滥开药品行为的发生等。1
以发生的时间为标准,可以将事前发生的信息不对称称为逆选择,而事后
发生的信息不对称称为道德风险。逆选择是在被保险人和保险人信息不对称的
条件下,被保险人做出不利于保险人的选择。道德风险是指由于保险合同的存
在,合同双方行为有发生变化的倾向,其后果将导致双方的收益减少。按照发
生的时间先后,分为事前道德风险和事后道德风险。事前道德风险是指被保险
人在防损方面行为产生的背离。事后道德风险是指保险人在减损方恧行为产生
的背离。在健康保险上主要表现为医、患两方从自身经济利益出发侵犯保险人
的利益。
Arrowl963年在其讨论不确定性和医疗服务福利经济学的一篇文章中开始
对道德风险产生关注,其对道德风险的定义是:保险单偏离了它本身的激励方
向,从而改变了保险公司所依赖的保险事故发生的概率。该文中Arrow认为如
果医疗费用全部或部分的由保险承担,被保险人将倾向于比自付医疗费时更多
的消费医疗服务。
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