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中国商业保险经营的核心技术研究(四)
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纵观我国保险业20年的发展,客观地说,中国保险市场还处在初级发展阶段,主要表现在以下几个方面。第一,中国保险市场基本上还处于一种寡头垄断。第二,中国保险业的发展还处于一个低水平。第三,中国保险市场结构分布不均衡。第四,中国保险业的专业经营水平还不高。第五,保险市场还未形成完整体系。第六,再保险市场发展滞后和保险监管亟待加强。 纵观我国保险业20年的发展,客观地说,中国保险市场还处在初级发展阶段,主要表现在以下几个方面。 第一,中国保险市场基本上还处于一种寡头垄断。从中国目前保险市场情况分析,中国人民保险公司、中国人寿保险公司、中国平安保险公司、中国太平洋保险公司四大保险公司已经占有目前中国保险市场份额的96%。而其中,国有独资的人保、中国人寿则几乎占去保险市场份额的70%。中国人寿占去了寿险市场份额的77%,人保占去了产险市场的78%。而机动车险市场中仅中国人民保险公司一家就占82%。这就是说,中国保险市场虽然初步形成了竞争的格局,但这种以国有独资保险公司高度垄断市场的局面,特别是以少数几家保险公司寡头垄断市场的局面,就是目前中国保险市场的特点之一。 第二,中国保险业的发展还处于一个低水平。按照保险业发展的规律,保费收入一般占当年国内生产总值的3-5%。从目前西方发达国家而论,年保费收入一般都占本国国内生产总值的8-10%左右,而我国1998年保费总收入约仅占国内生产总值的1.5%,在世界排名70位左右。按人均保费计算,仅为100元人民币,虽然较恢复保险业务初期的人均不到10元人民币已有翻天覆地的变化,但仍在世界排名第80位左右。当然,我们要达到西方发达国家人均保费2000多美元的水平还有距离。因为,从总体上来说,我们的经济还不发达,人均收入水平较低,但同时又说明在建立完善的市场经济体系过程中,中国居民的保险意识与投资意识还要有一个提高过程。 第三,中国保险市场结构分布不均衡。从目前中国保险公司机构的分布而论,30家中外保险公司的总部基本上都设置在北京和中国沿海城市。保险公司分支机构虽然在大陆已普遍设立,但多数又集中在人口密集、经济发达的地区和城市,这就造成了保险市场发育不均衡性。这种分布上的不均衡,对中国保险业的长期发展是不利的。尤其是外资公司与合资公司,虽然其数量已占大陆保险公司总数的56.7%,但它们100%分布在沿海与发达城市,又没有遍布的分支机构,所以其市场份额仅占0.69%。 第四,中国保险业的专业经营水平还不高。粗放式经营与销售方式单一,产品结构简单与供给不足,以及缺乏专业人才是经营水平较低的显著特点。目前,各家保险公司已经开发和销售的产品寿险产品品种并不少,但产品结构雷同和保险责任不足,是业内人士的普遍呼声。中国保险从业人员中真正受过系统保险专业教育又有保险专业水平的保险专业人才不到30%,其中既了解国际保险市场又懂得精算和计算机技术的高级人才更是毛凤鳞角。这都表明了当前中国保险经营水平还处于初级发展阶段。 第五,保险市场还未形成完整体系。目前中国保险市场相对来说两头大中间小,即保险主体与保险市场发展很快,而中介组织发展缓慢。到目前为止,按照规定程序正式批准的专业保险代理公司仅9家、经纪公司3家。 第六,再保险市场发展滞后和保险监管亟待加强。十几年来,我国重视直接保险市场的建设,忽略了对再保险市场的培育,导致国内保险人所承担的风险不能得到妥善处理,分保计划安排不当经常造成损失;同业间信任不足,再保险行为不规范,外币保险业务过份地依赖国外再保险市场。与此同时,我国对保险监管没有得到应有的重视,保险监管机关建设和监管力度与保险业的发展一直存在较大的差距。目前还基本上处于被动的监管状态,监管工作的科学性、系统性、前瞻性不够。对于关系到保险行业稳定的偿付能力、资产负债质量、再保险安排等重要方面的监管力度不够。至于在法律法规建设方面,还缺乏严密、完善的成套法律法规。 根据市场经济发展的一般规律和近20年来我国保险业发展的实际状况,预计在未来10年之内,我国保险业将出现以下发展趋势。 保险市场体系化。从市场体系架构来看,原保险市场较大,再保险市场很小;市场发展很快,监督和法规发展较慢,保险中介混乱,违规代理严重,权力运作、官方管制使各保险主体在市场中处于不平等地位。自1995年《保险法》颁布实施特别是1998年11月中国保监会成立以来的情况来看,建设和完善中国保险市场体系的步伐正在加快,一个体系完整、门类齐全、法规健全的中国保险市场体系正在建立。 经营业务专业化。就专业经营水平而言,尤其是同国际上专业化保险公司相比,我国保险专业经营水平还很低,发达国家在产险与寿险领域内都有专门的公司,如专营火灾险的公司、专营健康险公司、专营机动车险的公司、专营农业险的公司等等。随着我国保险体制改革的深化,出口信用保险和农业保险等政策性保险业务将从商业保险公司中分离出来,由国家成立专门的政策性保险公司,与此同时,在未来几年也会成立专营诸如火险或机动车险业务的专营保险公司。 市场竞争有序化。近几年,中国保险市场处于一种严重的无序化竞争状况,其结果既损害了保险人的利益,也损害了消费者的利益,搞乱了保险市场秩序,从1997年开始,人民银行从整顿代理人入手调整了航意险、机动车险的退费、手续费,大力整顿保险市场,许多违规行为被制止,中国保监会成立后,进一步强调要逐渐规范市场秩序,加大对违规机构和违规行为的打击处罚力度,取得显著成效。最近中国保监会主席马永伟提出了加强保险监管的一套完整工作思路,这就是:加强保险机构内控制度建设,强化保险业自我约束机制,深化体制改革,完善保险法规和完善保险机构体系与运行机制,切实加强保险监管,防范与化解经营风险。 保险产品品格化。随着我国经济改革的进一步深化,商业保险会更加深入人心,企业与居民在逐步提高保险意识的同时,对保险的选择意识也不断增强,投保需求呈多样化和专门化趋势。它们从自身利益和需要出发,慎重选择。在这种逐渐成熟的市场里,产品要占领市场只能靠品牌+价格+服务,这就是品格化。就保险产品的品格化而言,它所包含的不仅是利益保障功能或投资功能、储蓄功能或产品的组合功能,更主要的是它的价格水平与服务水平。而保险产品价格在规定的浮动范围内也将实行市场化。可以预见,名牌产品+合理价格+特色服务将是未来保险市场竞争的刹手锏。 保险制度创新化。从目前的状况看,我国的保险创新尽管有所发展,但还很落后,积极开展保险创新,既是历史发展的潮流也是推动我国保险业变革和发展的重要力量。根据我国的具体情况,我国的保险创新内容主要包括产品开发、营销方式、业务管理、组织机构、电子技术、服务内容以及用工制度、分配制度、激励机制等方面的创新。通过上述内容的创新,促进我国民族保险业的发展,使国内保险公司在与国外保险公司的竞争中立于不败之地。 经营管理集约化。在市场竞争日益激烈的背景下,国内各保险公司都已意识到原来只注重扩大规模、抢占市场的弊端,而纷纷寻求走效益型道路,向内涵式集约化发展,追求经济效益最大化。一方面通过加强资金管理、成本管理、人力资源管理、经营风险管理和技术创新实现集约化的经营管理;另一方面在国内资本市场逐步完善、保险资金运用政策逐步放宽的基础上,将大量的准备金所形成的巨额资金通过直接或间接渠道投资房地产、股票、各种债券,实现投资多元,达到提高经济效益的目的。 行业发展国际化。在全球经济一体化的大趋势下,我国保险业与国际接轨是必由之路,随着我国加入WTO后,我国在加快保险市场对外开放步伐接受外资保险公司资本投入的同时,中资保险公司也会到国外设立分支机构,开展业务或者购买外国保险公司的股份,甚至收购一些外国的保险企业。在险种开拓上,积极发展核能、卫星发射、石油开发等高科技险种,在业务经营上,通过再保险分入分出或国内外公司相互代理等形式加强与国际保险(再保险)市场的技术合作和业务合作,积极开展国际保险业务。 从业人员专业化。在国内外同行竞争的背景下,客观上对保险从业人员提出了更高的要求,各商业保险公司将更加重视人才的培养,既要培养适应国内保险业务发展需要的核保师、核赔师、精算师、专业人才,更要培养精通国际保险惯例、参与国际保险市场竞争的外向型的人才。只有这样,才能在竞争中立于不败之地并发展壮大。
三、我国商业健康保险发展的特点
我国商业健康保险经过20多年的摸索,已经初具规模,并且呈现出鲜明的
特点。
1、近年来我国商业健康保险一直保持稳步发展的态势,保费收入总体呈增
式,从1999年的36.54亿元到增长到2004年的259.88亿元,增长率达到611.22
%。(图2)中国保监会主席吴定富预测,到2008年我国健康险市场规模有望
达到1500亿元到3000亿元。9
2、我国商业健康保险总量仍然偏低。尽管近年来维持了较高的发展速度,
由于商业健康保险的经营风险控制一直是一个世界性的难题,其发展始终受到
制约。通过与国内人寿保险业务量的比较(图3),我们可以看到,与日益成熟
的人寿保险市场相比,商业健康保险的市场拓展进程仍较缓慢。
3、我国商业健康保险发展空间巨大。随着现代社会人们工作节奏的加快、
生活方式的改变、环境污染的加重等,各种疑难病症接踵而至。据权威部门提
供的信息,恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病等重大疾病严重威胁人们
的健康。由于疾病发生率的逐年上升,自1988年以来,我国医疗费用每年以
20%的速度迅速递增。1990—2000年我国医药费用支出增加了8—10倍,并有上
升趋势。根据卫生部公布的数字,近几年我国医疗费用总额的平均增幅达到24
%,2002年全国医疗费用总支出为5,320多亿元。
国内不断深入的医疗保险制度改革,持续高涨的医疗费用激发了人们的保
险意识,社会基本医疗保险和商业健康保险结合模式的确立,使人们对基本医
疗服务以外的高质量、多层次的健康保障需求越来越多。2002年国务院发展研
究中心对全国50个主要城市开展的保险需求调查结果显示,49.9%的城市居民
考虑在未来3年里购买商业保险,其中预期购买健康保险的比例更高达76%。
另一方面,国民经济的快速发展保证了人们有能力为自己获得更高的健康
保障。改革开放20多年来,我国居民的生活水平得到显著改善。1900年至2003
年间,我国GDP年均增长9.3%,城镇居民可支配收入增长了7.7%,农民人均
现金收入增长4.3%。2004年GDP比上年增长9.5%,城镇居民人均可支配收
入9,422元,扣除价格因素,实际增长7.7%,农民人均纯收入2,936元,实际
增长6.8%。”
4、我国医疗保障制度改革的不断深入为商业健康保险拓展了发展空间。我
国现行的城镇职工新型医疗保险制度以“低水平、广覆盖”为主要特征,(表
2)随着经济快速发展和国民收入稳定增长,人们对基本医疗保险之外“高水平”
医疗保障的需求会显著上升,并呈多样化趋势,这为商业健康保险提供了巨大
的商机。
5、我国商业健康保险经营的专业化水平还很低。目前国内保险公司在风险
分析、保单设计、资金运用等方面的技术含量还比较低,这也对健康保险的风
险控制带来不确定性。保险公司服务质量不够理想是困扰我国保险业的通病。
健康保险同样面临这一问题,经常出现诸如代理人误导,保险公司赔付不及时、
客户索赔难等情况。更为重要的是,健康保险的服务质量除了体现在投保和赔
付等保险服务环节外,还跟被保险人能够享受至U的医疗服务质量密切相关。可
是我国保险公司尚且不能管控好医疗费用风险,更无法保证在费用合理前提下
为客户提供良好的医疗服务。
第二节 我国商业健康保险的风险构成
迎接我国商业健康保险发展的,不仅仅是巨大的发展空间,还有多变的风
险和激烈的竞争。目前国内商业健康保险发展仍处于初级阶段。存在医疗费用
控制和医院管理难以实施、产品开发落后、有效供给严重不足、竞争手段单一
等问题。来自宏观、中观和微观层面的风险因素时刻威胁着我国商业健康保险
的正常经营和发展。
一、从宏观来看,由于我国的社会医疗保障体系还不成熟,相关法律法规
还不健全,给商业健康保险经营带来很大不确定性。
目前国内商业健康保险和社会医疗保险的界限没有得到法律的明确界定,
特别是在法律界定较为模糊的补充医疗市场上,存在社会医疗保险部门利用行
政手段开展业务,对保险公司的健康保险业务进行行政排挤的现象。来自行政
方面的垄断和排斥,使商业健康保险的处境非常尴尬,直接影响到商业健康保
险的市场开拓。
此外,国内关于商业健康保险的法律法规还很不完善。保险公司连了解价
格执行情况的权力也没有明文的法律保障。传统的按医疗服务项目定价,以及
医疗保险金后付制使保险机构作为第三者,很难介入医疗服务过程,实施价格
监督和费用控制。
二、从中观来看,我国商业健康保险市场还不规范。氅体上产品创新能力
较弱,保险公司间产品趋同度较高,缺少市场细分。
目前国内商业健康保险市场上的产品主要为定额给付型、费用报销型及住
院津贴型三大类,护理保险、收入损失保险和专项医疗服务等险种数量非常有
限。
由于缺乏严格的行业规范,部分保险公司不顾效益,盲目追求市场份额和
保费的增长,从而导致潜在风险的累积。有的公司甚至采取不正当竞争手段经
营,如违规降低保险费率、扩大保险责任、委托未经批准的机构代办保险业务、
擅自提高手续费标准等等。
受保险公司风险管理能力所限,健康保险市场的竞争还主要集中于价格竞
争。各家保险公司在争夺团体健康保险业务,特别是地方补充医疗项目时,往
往竞相压低保费报价,甚至不计成本,恶性降价。保险公司间互相诋毁的现象
也时有发生,最终结果是两败俱伤,损坏了整个健康保险市场的声誉,对行业
的健康发展非常不利。
此外,目前保监会要求国内健康保险产品的条款和费率都需统~备案,报
备的条款和费率都没有弹性。但是健康保险的地域性要求非常高,各地自然和
经济情况不同,疾病发生率和医疗费用水平不同,相应的保险责任、免赔额度、
封顶限额阻及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此,总公司统一备寨的条
款到达地方后很难完全适应当地的情况,不易得到市场的认同。
三、从微观角度看,健康保险以众多学科为基础,它的经营设计大量的数
据支持和周密的测算。而我国的商业健康保险起步晚、基础数据少、专业研究
很薄目B,所以保险产品从设计到赔付都面临着更多的风险。
在我国商业健康保险早期的险种开发设计过程中,各地的公司既缺乏风险
成本的基础数据,又缺乏相应的风险识别和定量描述的方法。整个风险控制工
作处于定性描述和“粗估”阶段,缺乏研究的系统性。此外,健康保险风险控
制中的若干重要技术问题尚未得到解决,包括医疗费用影响因素的识别与作用
描述、进行风险监测的方法和指标体系等,都有待深入研究并尽早提出解决方
案。
国内的保险公司在费率的厘定方面还存在技术障碍。健康险的费率是经验
费率,影响健康保险产品定价的因素很多,既要考虑疾病发生率、伤残率、住
院率、平院住院费用、平均住院天数、利率和死亡率,还要考虑保险因子、增
加系数、安全附加因子。不像传统寿险有固定生命表可查,其统计资料主要来
自保险公司对被保险人的记录。但我国保险公司缺乏足够的统计数据,无法准
确地测算实际发病率以及实际费用,只能选择风险较易控制的产品,无法更好
的满足消费者的需求。
在承保阶段,由于我国目前医疗体制的特殊性,保险公司很难控制逆选择
风险。目前国内的病例管理尚不规范.保险公司在承保时难以通过医院和病例
了解被保险人的真实健康情况,无法有效的甄别筛选“带病投保”和“隐瞒病
史”等行为。加之我国保险公司专业核保人员匮乏,核保经验不足,核保分类
和标准划分不够科学等,使保险人在这~阶段面临风险加大。
在健康保险合同生效以后,由于缺乏有效的监控手段,不少被保险人要求
医院提供更为昂贵的医疗服务,从而增加保险公司的赔付支出。一些被保险人
甚至敌意制造假门诊、假住院骗取保险公司的赔付。保险人要求被保险人按需
开支医疗费用的约束能力也很弱,很难防止被保险人故意增大赔付支出的道德
风险。
另一方面,我国保险公司对医疗机构的风险控制能力也不强。由于保险公
司无法激励和约束医院,被保险人一旦发生保险事故,几乎没有什么特别有效
的手段可以监督医院的诊疗和控制不合理的医疗费用。医疗服务人员自觉或不
自觉地提供不合理医疗服务,如通过多开药、多做检查等提高被保险人就诊的
医疗费用。通过放宽出入院证明、延长住院天数等导致被保险人小瘸大养,不
该住院的住院、该出院的不出院等不合理情况。有些医疗服务人员甚至参与保
险欺诈,帮助患者篡改病历、隐瞒病史,为被保险人提供假病历、假证明和假
费用收据,帮助被保险人隐瞒病历档案等。
此外,保险公司理赔调查时不易得到医院的配合,取证调查困难。医疗服
务人员的不负责任或不合作态度导致保险公司理赔金额或费用的增加,如医疗
服务人员阻拦理赔调查、医疗收据上患者的姓名或金额不慎打错、乱开发票、
处方书写难以辨认等。少数保险公司自身在健康保险理赔中也存在着理赔无章
可循、随意性大以及人为干涉较多等问题。
第三节 我国商业健康保险风险的成因
我国商业健康保险经营中面临的风险,有的来自外部环境的影响,有的源
于保险人自身的不足。目前保险公司还没有建立起与医院之间的利益协调机制,
保险公司和医院在控制医疗费用方面的经济利益相左,是造成这一现象的根本
原因。
一、从外部环境分析,我国现行医疗卫生系统存在的弊端影响了健康保险
的发展。
我国的医疗系统主要由国有医院组成,尚未建立起符合市场经济规律的运
行机制。薪酬制度、人事制度僵化,医院对医生的激励和管理能力较弱,病例
管理尚不规范,保险公司在承保时难以通过医院和病历了解投保人的真实健康
情况,减弱了保险公司对逆选择和道德风险的控制力。
长期以来,国内药物销售渠道混乱,回扣风盛行,药价普遍偏高,而医务
工作者的收入与药物和大型医疗设备的使用状况直接相关。这大大刺激了大处
方和滥用医疗设备等不良行为的发生。保险公司缺乏有效的手段对医疗机构进
行约束,保险公司和医疗之间的没有建立有效的利益协调机制,直接加大了保
险公司的赔付负担。
我国的医疗资源分布不合理。大型医院吸引了大部分病思,这导致大医院
对保险公司的被保险人病源并不看重。保险公司相对于大医院的谈判力和影响
力很弱,难以要求医院配合做好风险控制,而社区医院和小型专科医院病源不
足导致发展不力,又使保险公司难以借助社区医院网络吸引投保人。各地医疗
费用的无序和不透明也为风险测算增加了不确定因素,给保险理赔带来了困难。
二、从保险公司自身角度分析,国内保险公司现有的风险控制能力严重不
足,风险管理模式比较落后,在产品提供和保险服务方面不能充分显现商业健
康保险相对于社会保险部门的优势。
1、我国商业健康保险发展时间很短,不可避免要经历基础资料贫乏的时期。
商业健康保险业务的风险测算需要可靠的疾病发生率、病患者按接受医疗
服务频数、每次接受医疗服务时间长短及医疗花费等基础数据,国内还没有类
似寿险经验生命表的疾病发生率表和医疗费用统计表可以参考。我国各地区经
济发展水平差距较大,医疗费用标准不同,具体资料需要保险公司根据不断积
累更新。但是我国保险公司经营健康保险业务开展时间不长,保险公司的经验
数据非常匮乏。已有的医疗历史资料保险公司难以分享。目前保险公司只能照
搬国外相关资料,特别是国外再保险公司的健康保险资料。这样的基础资料难
以反映我国健康保险市场的真实情况,导致保险公司无法准确的对医疗风险进
行度量。
因为缺乏风险控制技术,目前我国商业健康保险的赔付率很高,行业总体
上处于亏损的状态,使很多保险公司丧失了经营健康保险的积极性,对健康保
险的发展不够重视,单纯依赖外来资料,没有主动建立积累健康保险数据的科
学机制,对现有业务中内含的健康保险基础数据资料也没有充分开发利用,形
成恶性循环。
2、由于缺乏相关技术人才,我国商业健康保险经营专业化程度低,简单沿
用寿险的经营方法,无形中加大了经营风险。
健康保险具有自身的特点,需要专业化的经营。可是我国的保险公司大多
还是简单套用寿险的经营方法来经营管理健康保险业务,甚至把健康保险的产
品设计、核保理赔、风险控制等业务管理操作混入寿险业务流程,没有根据健
康保险的特点实现专业化运作,一个主要原因就是因为国内的保险公司普遍缺
乏既懂医学又懂保险业务的健康保险人才。
健康保险涉及医学、保险和管理多个领域,要求管理人员具备宽广的知识
面和跨领域的背景。保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔、市场营销等
岗位都需要熟悉健康保险的专业人员。而我国健康保险精算人才匮乏,精算技
术标准体系尚未健全,产品定价经验缺乏。在处理长期健康保险的疾病发生变
化趋势、多种疾病对费率的交叉影响等复杂问题时,国内的保险公司往往需要
依靠国外再保险公司提供费率计算等支持,但是具体的数据分析和厘定方法隐
藏在国外再保险公司的“黑箱”中,保险公司难以根据实际情况进行准确的修
正并用于产品定价。在对健康保险标的的风险不能准确度量的情况下,保险公
司对厘定的纯保费是否充足心中无底,只好加大保费中的风险附加系数,导致
健康保险产品的价格相对偏高,达不到客户要求的经济标准。
当产品推出市场后,保险公司又面临缺乏专业营销人员的尴尬。由于很多
商业健康保险的营销人员缺乏医学和保险知识,难以向客户解释保险条款。专
职核保人员因为知识结构的偏颇和风险意识以及经验不足,工作中带有很大的
盲目性,对于骗保等恶意投保者的识别能力欠缺,可能致使一些非标体投保者
得以顺利承保。
保险公司缺乏有效的健康保险理赔流程,对欺诈骗保的防范能力较弱;在
对医疗服务提供者的风险管理方面,保险公司几乎还是空白,这直接导致健康
保险业务的赔付率居高不下。
因为不能有效的控制风险,保险公司只好对产品责任加以限制,往往对保
险责任和赔付方式仿照寿险作简单处理,不敢在保险责任上承担风险,这样的
产品达不到客户要求的品质,满足不了市场的需求,比如我国寿险公司对重大
疾病保险基本上采取实现约定金额的赔付方式,真正根据实际发病情况和医疗
需要进行赔付的产品很少。其他许多市场需求呼声很高的险种,比如门诊报销
保险、长期看护保险等等,也都恰恰是风险要求较高的险种,而保险公司现有
的风险控制能力不够,自然难以向市场提供此类产品。
3、我国商业健康保险的硬件设施落后。
计算机系统是健康保险的硬件基础,我国保险公司的这项基础建设亟待加
强。在系统设备上,不少保险公司还没有建立起健康保险业务的专业电脑系统。
现有健康保险公司业务大多依靠寿险业务系统进行管理。相关数据也按照寿险
业务的标准进行记录和管理。导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保
理赔功能,也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康
保险的专业电脑系统平台,健康保险的专业化风险管理也就无从谈起。
4、部分保险公司内部管理不科学,管理人员和业务人员的业务水平和责任
感不高
如果保险公司对业务员、核保内勤、专职核保人员的管理不到位,就会导
致不符合条件、对公司不利的傈单出现。目前国内保险公司尤其是基层支公司
普遍存在着“重展业、轻理赔”的指导思想,不注重理赔专业人员的培养和选
拔,致使不少理赔人员素质低,责任心不强,无法胜任本职工作。有些公司为
了节省费用,不配备专职豹理赌人员,一人多岗,往往仅凭被保险人提供的证
明材料来进行审核,不去核实这些材料的真伪程度,把不住理赔关,给欺诈者
以可乘之机,必然使保险公司的赌付率上升。
核保内勤在初审核保工作中存在的风险是,有些内勤责任心不强,不能按
照公司的要求完成核保作业,如陪同被保险人到指定医院体检、认真审核投保
资料、督促业务员如实告知等,甚至会有个别内勤帮助业务员迸行投保资料的
恶意修改,欺骗公司。
进一步分析我国保险公司健康保险风险控制能力不足的问题,我们发现其
核心在于保险公司目前采用的健康保险经营模式存在着不足。
我国目前采用的健康保险经营模式是投保人向保险公司缴纳保费,然后被
保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务,医疗服务提供者按照提供的医疗
服务收取费用,然后被保险人付费,后用付费凭据或疾病证明到保险公司那里
报销索赔,保险公司间接的按照医疗服务提供者的服务进行付费。简言之,就
是“被保险人看病,医院治病收钱,保险公司买单”。这相当于是保险公司作为
第三方支付了医疗服务费用,是补偿性按服务付费的健康保险模式。
我国的健康保险模式分离了医疗服务和保险服务,保险公司仅仅参加了保
险服务,无法控制医疗服务,不可避免的在风险控制方面存在着缺陷。是事后
监控的风险管理方式。由于保险索赔发生在医疗过程之后,保险公司不能在医
疗发生时介入,无法在第一时间了解被保险人接受医疗服务的情况,更无法监
控医疗服务提供者对被保险人的诊疗过程。保险公司在医疗活动结束之后进行
调查和赔付时,许多不必要的医疗费用已经发生,勘查核实的难度很大,保险
公司往往因此承担许多本可预防的责任,甚至遭受骗赔欺诈的损失。事后监控
不能在风险发生的同时进行风险管控,错过了控制风险的最佳时机,存在风险
控制上的先天不足。
我国现有健康保险模式不能提供保险人直接管控被保险人的手段。由于医
疗服务和保险服务分离,保险公司可以使用的控制保险服务的手段(比如产品
设计设置免赔额度、自负比例和赔付限额等)只能间接的影响被保险人的医疗
费用发生和赔付额度:保险公司不能参与到医疗服务过程中,不能通过直接管
理医疗服务来控制医疗费用风险。我国保险公司之所以无法控制被保险人加大
甚至骗取赔付的金额,其根本原因就在于此。因此,现有的健康保险模式也是
导致保险公司难以控制核保风险和防范医院道德风险的重要原因。
第三章 国外健康保险的风险控制实践
英国是世界上开展健康保险较早的国家。其形式摄初是从伤害保险开始的。
法国的商业健康保险十分发达,约有80%以上的家庭参加了商业健康保险。这
些家庭中,35%是依靠个人保单提供保障,50%是由其雇主提供的团体保险所
保障。有些家庭既有团体保单,也有个人保单,享受双重保障。商业健康保险
灵活多样,其保险项目、保障水平、投保方式、交费方式和领取方式都可以根
据投保者的意愿设计确定。“
美国的健康保险起步略迟于英国,然而,20世纪30年代的经济大危机后,
美国健康保险得到了长足的发展,具体表现在:提供了更优惠、更广泛的保障:
引入和普及了团体保险:逐步发展了高额医疗费用保险。50年代中期,有7,700
万人投保了住院医疗费用保险,6,000万人投保了手术费用保险。这一阶段,商
业健康保险公司虽然为成千上万的人提供了健康保险,但却仍以营业经验为保
险费计算的依据。此后的60、70和80年代是美国健康保险飞速发展的时代,
商业保险公司开始为大众提供高额综合医疗费用保险,并使用精算费率。在长
期的健康保险实践中,国外保险机构积累了丰富的风险控制经验。
第一节 其他国家商业健康保险的风险控制
一、法国的健康保险体系
法国在医疗健康保险方面有两大体系;一是法定基本体系;二是补充健康
保险体系。法国每一个公民或居民生病就医,其费用一部分由国家法定保险报
销,还有一部分要自己负担。由于法国社会保障体系存在巨额财政逆差,基本
保险法定报销比例不断减少,个人负担越来越重。另外,看牙、配眼镜等费用
昂贵,而国家基本保险承担费用很少,所以雇主保险所起作用越来越重要。随
着科技发展,出现了许多新的治疗手段,而法定基本保险制度不承担这些费用。
现在普通健康保险制度正进行改革,对补充性的健康保险是个难彳导的机遇。
目前,法国医疗健康费用各方承担情况为:法定基本健康保险承担75.7%
的费用,补充保险承担总费用的13.5%,个人和家庭则承担1l%。近四十年来,
医疗健康费用持续攀升,占GDP的比重也不断增长。1963年医疗卫生费用占
GDP的3.6%,到2003年。全法国有170万医务工作者,总费用高达GDP的
10%,为世界上费用最高的国家之一。
法国平均每人年医药费为2,100欧元,实际上79岁以上老人的费用比20
--29岁的年轻入高出7倍。具体来看,5%的医保参保入使用了5l%的费用,
我国商业健康保险风险控制研究
人年均达18,000欧元。即一个人在生命的最后几年医药费花费占一生的9%,
最后6个月平均为14,000欧元。与此同时,15%的参保人基本未发生医药费或
医药费低于40欧元。随着技术发展、生活改善,在治疗方面也出现了一些变化。
过去面对的多为急性病症,而现在85%的属慢性病,在治疗的同时还要维持生
命,因此涉及到治疗费用和维持生命两方面费用。
法国健康保险遵循的原则是不对医疗进行限制,保证只要生病就能得到治
疗,制定治疗方案时也不像英国那样考虑到病人的年龄,而是完全根据病情需
要确定。法国是世界上用药量最高的国家,医药分开管理,医院只负责开处方,
诊疗费用不论大小医院实行全国统一标准。到目前为止,在法国看病、治疗是
完全自由的,病人可自主选择医院、医生,可选择几个医生看病,也可选择连
续看病。
法国所有人都有基本健康保险,85%的人口有互助保险:只有15%的不享
受互助保险,其中占总人口的7—8%属于最贫穷、最弱势的人群。由于不享受
互助保险,意味着这些人的镶牙、配眼镜、助昕等高额费用没有保障。
法国的互助医疗健康体系共有3,600万成员,管辖2,000多个机构(包括医
院、诊所、药房)。该保险体系的基本原则为互助和自由加入,即劳动者可选择
参加、也可选择不参加。还可自由选择参加哪一家公司的互助保险。互助保险
的管理采用代表大会制,代表大会经民主选举产生。互助保险除发挥补充健康
保险的作用外,还承担医疗救助职能。
二、荷兰的健康保险体系
荷兰的健康保险事业是一项社会公益事业,与其他欧洲国家一样,卫生费
用总支出以公共筹资为主。1998年荷兰政府工作报告将健康保险分成3部分:
长期保健、基本健康保险、私人健康保险。
长期保健是为了抵御主要医疗风险、减轻需要长期接受医疗和保健人群经
济负担而设立的健康保险项目。覆盖范围包括荷兰本土居民、遵守国家工资税
收制度的非本士居民以及居住在国外、与荷兰有着经济和社会本源关系的居民。
长期保健主要从养老金中筹资,体现了荷兰社会保险的集中化原则。
基本健康保险主要针对中低收人阶层人群,是强制性的健康保险项目。其
参保者必须是荷兰本国居民,服务范围覆盖了全科医师和专科专家提供的医疗
保健,同时也包18岁以下人群的牙科保健、医疗救助和医疗器具、妇科和产科
保健、救护车和交通费用,以及一些其他类型的服务费用。基本健康保险的筹
资主要来源于参保者交纳的与经济收人有关的健康保险基金,以及政府每年的
健康保险基金拨款。
不符合参加基本健康保险标准的荷兰居民可以选择参加50多种私人保险
公司提供的健康保险。私人健康保险主要针对高收人阶层,一般是年薪高于
30,000欧元的人群,不具有强迫性,但绝大多数人群都自愿参保。私人健康保
险公司提供了范围广泛、覆盖不同人口和经济条件人群的保险政策。在保险方
和参保者缔结有法律作用的保险合同之前,保险方要审核参保者是否符合参保
条件。参保者支付政府规定的保险费,由于这些保险基金不能充分保障私人健
康保险覆盖人群的平均花费,所以还要强制性地每年缴纳一定的额外保险费。
参保者有选择医院和医生的自由,但是必须提供一份由医师提供的参考意见,
以便于出院后在接受专家治疗、心理治疗和康复治疗等的服务后能得到经济偿
付。私人健康保险主要以三级医疗机构的保健服务为基础,如果参保者的保健
费用超出了最高限额,超出部分应由参保者自己支付。⋯
三、小结
发达国家和地区一般都具有相对完善的多层次的社会医疗保障体系,社会
医疗保险和商业健康保险相辅相成。根据各个国家和地区社会医疗保险和商业
健康保险的侧重,大致可以分为政府主导型和市场主导型两种社会医疗保障体
制。前者以政府通过提供全民医疗服务或者立法推行社会保险为主建立社会医
疗保障体制,代表国家和地区主要有英国、中国香港、日本、法国和德国。在
这种社会医疗保障体制下,社会医疗保险的份额较大,覆盖的人群较广,但是
保障范围不宽,整个保障体制的风险控制效率和医疗服务质量相对较低。后者
是以商业健康保险为主建立的社会医疗保障体制,政府着重于最基本的健康保
障和对弱势人群的健康保障资助,商业健康保险按照市场机制向全社会提供健
康保险服务。代表国家是美国。此种体制的主要优点是医疗成本和风险控制效
率很高,险种数量丰富,保障范围较宽,医疗服务质量也有保障。
发达国家往往都是商业健康保险和社会保险二者共存,合作良好。一般说
来,商业健康保险和社会医疗保殓的共存和合作有如下几种形式:一种是在服
务人群和服务范围上相互补充,充分发挥二者各自的特点。社会医疗保险多是
由国家立法确认,强制性很高;商业健康保险多由保险公司等市场主体执行,
比较灵活自由。所以,在社会保险的参与人群和享受的保障范围确定后,保险
公司可以灵活的针对没有参与社会保险的人群提供各种健康保险服务,或者向
社保人群提供保障范围之外的各种保险,因此实现和社会保险的相互补充。而
且保险公司往往能够根据团体、企业和个人的具体情况提供个性化的健康保险,
弥补社会保险制式化服务的不足。商业健康保险和社会保险的相互补充可以最
大可能的向社会和个人提供健康及医疗保障。这种补充形式最为常见,各国普
遍存在。另一种共存形式是商业健康保险和社会保险可以针对部分人群提供相
同保障范围的服务,投保人可以自由选择参加商业健康保险还是社会保险。此
时商业健康保险和社会医疗保险存在一定的替代和竞争关系。比如德国收入超
过一定水平的人群可以自愿选择私人医疗保险或者法定医疗保险。在这种形式
下,投保人具有自主的选择权是最关键的要求,这对我国现时的补充医疗保险
市场具有一定的借鉴意义。
商业健康保险除了可以和社会保险相互补充和替代以外,还可以在保险功
能上实现衔接。比如美国的医疗存款账户(Medical Saving Account)计划允许
参与人在一定额度内用完账户的存款购买商业性大病医疗保险。荷兰和一些拉
美国家还允许商业保险公司参与社会医疗保险基金的管理或者提供某些环节的
服务(主要是保险理赔管理环节)。这种社会保险嫁接商业健康保险的形式能够
充分发挥商业健康保险风险管理能力强,服务水平高的优势。
总结国外商业健康保险发展经验,清楚的法律环境,积极的税收支持和良
好的医疗环境都是必不可少的要件。
首先,各国都有关于社会医疗保障体系方面的法律,明晰的确定了社会医
疗保险的对象和范围,清楚的给出了商业健康保险的空间。早在19世纪,德国
就通过了《医疗保险法》,成为世界上第一个法定社会医疗计划。16英国有1948
年颁布的《国家卫生服务法》和1964年通过的《国家卫生保健法》。美国的相
关法律更是繁多,细致的规定了健康保障的方方面面,比如1973年的《健康维
护组织法》(HMOAct)明确了健康维护组织保险的地位,其中的平等选择条款
(Dual.choice Provision)要求雇主在提供健康保险计划时必须给予健康维护组
织保险和传统健康保险平等的可选性。这大大促进了健康维护组织保险在美国
的发展。透明的法律环境为健康保险的发展创造了良好的基础。
其次,各国都普遍利用税收杠杆刺激健康保险的发展,以实现维护社会医
疗服务的社会效益。比如比利时法律规定购买商业医疗保险的费用在税前列支。
又如美国允许雇主为雇员投保商业健康保险的保费在一定限度内可以税前列
支,雇员负担的保费部分也可以免税;投保人进入医疗存款账户(Medical Saving
Account)的收入,包括其中用来购买商业大瘸医疗保险的保费都可以享受免税
的待遇;美国的蓝十字(Blue Cross)和蓝盾(Blue Shield)计划的经营者也能
享受到税收优惠。税收激励是促进健康保险发展的重要因素。
再次,国外的医疗和卫生环境也为健康保险提供了支持。比如美国的医生
和医院等医疗服务提供者可以和保险公司等发起人合作,组成健康维护组织等
提供管理式医疗保险服务:保险公司可以成为医疗咨询局成员,享受相关医疗
数据,方便了核保和理赔。
第四章 我国商业健康保险的风险控制对策分析
第一节我国商业健康保险风险控制现状
随着我国社会保障制度改革的不断深化,商业健康保险在建立健全我国多
层次医疗保障体系、满足人民群众日益增长的保险需求、促进国民经济发展和
社会稳定等方面发挥着越来越重要的作用。在政府有关部门的支持和引导下,
国内商业健康保险面临新着前所未有的发展机遇.各保险公司纷纷采取各种积
极的措施,努力建立科学合理的风险控制体系。
一、宏观环境的逐步改善为我国商业健康保险创造了更多的发展机遇。
l、政府部门对我国商业健康保险的发展给予政策支持。
国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中指出:“超过最
高支付限额的医疗费可以通过商业性医疗保险等途径解决。”同时还规定,为
了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础
上,允许有条件的企业建立职工补充医疗保险,保险费在职工工资总额4%以
内部分,从应付福利费中列支,应付福利费不足部分,作为劳动保险费直接列
入成本(费用)。这是国家鼓励商业性补充医疗保险发展的政策支持。”
2003年以来,国务院多次强调加快商业健康保险的试点工作,为商业健康
保险指明了发展方向。同时,国家卫生部、财政部和保监会等相关行政管理部
门,正在积极研究制定政策,支持商业保险公司与医疗服务提供者之间开展深
层次的合作,以有效控制经营成本。
2002年12月,中国保监会专门下发《关于加快健康保险发展的指导意见》,
提出了加快发展健康保险业务,加强健康保险专业化经营和管理,建立适应国
情的健康保险发展模式等方面的原则要求。并且多次召开座谈会,专题研讨有
关发展健康保险的宏观政策支持。目前保监会正在抓紧制定《健康保险管理办
法》,其中对健康保险的定义、业务范围、产品开发、从业人员资格和市场准入
等行业标准进行规范,将有力推动我国健康保险的快速发展。
2、正在进行的社会保障体制和医疗卫生改革为我国商业健康保险的发展提
供了新的机遇。
我国的社会医疗保障体制正在改革和完善,社会基本医疗保险和商业健康
保险相结合模式的确立为商业健康保险发展提供了新的机遇。我国的医疗和卫
生系统也在深化改革,2002年以来,国务院大力推动医疗保险、医疗卫生和药
品流通体制改革,使药品价格和医疗服务费用得到了初步控制,医疗机构补偿
机制和医疗服务价格体系的完善以及“医药分开”等措施的出台都有利于保险
公司控制医疗费用风险。
二、保险公司积极探索健康保险的专业化发展之路,加大人才培养力度,
加强公司内部管理,努力建立科学合理的风险控制体系。
我国商业健康保险的市场潜力巨大,国内各保险公司积极发挥自身所长,
多方面努力,希望尽快抢占这块市场。中国人寿保险公司于2001年向全系统下
发了《关于推动健康保险业务发展的指导意见》,提出了“积极发展、专业化管
理、整体推动和讲求效益”四项原则,积极发展商业健康保险业务,努力提高
专业化管理水平。泰康人寿保险公司对健康险的产品开发、风险控制、市场推
动等各个环节进行全面管理,对销售人员资格进行专门考核。中国平安寿险公
司十分注重开发健康险产品,不断推出新产品,成为拥有国内重疾健康保险产
品品种较为齐备的公司之一。
随着管理技术的不断进步,特别是计算机和网络技术的飞速发展,越来越
多的保险公司开始建立自己的理赔处理计算机系统。这种处理系统在处理常规
的赔案方面有着非常明显的优势,因为借助于计算机系统和相应软件,可以进
行理赔管理中大量的数据管理和计算,同时还可进行定期的理赔分析。随着一
个科学、规范的理赔信息管理系统的建立,保险公司可以有效地控制健康保险
的理赔成本。平安保险公司借助盖洛普公司的专业统计力量在国内一些地区进
行医疗数据采集和统计,并且开发了一套能与寿险系统兼容的专业化健康保险
电脑系统一--BBS系统,在此基础上建立了相应的资料统计和分析系统。
在对硬件设施升级的基础上,各保险公司也大力开展人才的引进和培养工
作,积极储备医疗保险专业人才,并注重对销售人才的资格考核。比如平安保
险公司就通过和德国DKV健康保险公司的合作,加强人才引进和员工培训。中
国人寿再保险公司于2004年建立了完整的数据库以支持产品开发需要,目前已
有300多万信息覆盖,同时还有700多万门诊信息,对病人住院天数、发病率
有了一些数据积累。此外,公司还有专门医疗系统服务器,可以做数据挖掘,
这些成果都可以为寿险公司提供更好的服务。
在经营过程中,保险公司逐渐加强对产品开发、市场推动、过程监督等各
个经营环节的全面风险管理。在险种开发上,目前国内保险公司主推的产品是
职工补充医疗保险,与以往传统健康险种尤其是“为了推广主险而设计的附加
健康险种”完全不同,由于它是与社保部门衔接开展的补充医疗保险业务,可
以充分利用社保部门对医疗机构管理的成果,因而经营风险相对容易控制。通
过近几年的业务经营,保险公司正在逐步积累有效的基础性数据,为科学统计
和测算出一个指导性的市场费率提供了基本依据。
在核保工作环节,各公司日益重视对逆选择风险的控制。比如太平洋安泰
的核保小组就包括了医生、业务人员、法律顾问等专业人士,负责保证风险遴
选的质量。同时,保险公司积极与医疗服务提供者开展合作。如通过定点医院
的形式引入竞争机制,既为被保险人提供较高水平的医疗服务,同时也可借助
医疗机构的专有技术有效控制医疗费用的不合理支出,降低赔付率。目前平安
已经在全国签订了约500家合同医院,使医院能够协助保险公司管控医疗费用
和防范骗保风险。太平洋厦门分公司利用和社保部门的合作关系,与社保的定
点医疗医院实现了全面联网,能够直接跟踪被保险人的医疗支出,方便对各种
赔付的管理。当然,现有的合同医院、定点医院等合作形式还非常简单,保险
公司还不能完全实现与医院之间的利益共享和风险分担,因此借鉴国外经验,
结合我国的国情,建立与医院之间更有效的合作模式,力争实现风险控制能力
质的飞跃就显得尤为重要。1997年,中国太平洋寿险公司推出的“厦门模式”
就是一次有益的尝试。”厦门市社保部门为解决职工医疗保险超过统筹医疗基金
支付最高限额以上的医疗费用,通过招标的方式,将补充医疗保险交由太平洋
人寿保险公司运作。根据《厦门市职工补充医疗保险暂行规定》,由厦门市职工
医疗保险管理中心作为投保人,为参加基本医疗保险的职工集体向中国太平洋
人寿保险公司投保补充医疗保险。医保中心每年~次性从职工个人账户中提取
18元,从统筹基金中提取6元,按每人每月2元向保险公司划缴保费。参保职
工发生超过社会统筹医疗基金封顶线(2002年为5万元)以上的医疗费用,由保
险公司负担90%,职工个人10%。补充医疗保险最高赔付限额为15万元。到
2000年,共吸引了30万厦门市民参保,补充医疗保费达到1,745万元,总体赔
付率控制在50%以内,还拥有了宝贵的医疗资料和客户信息,实现了健康保险
业务的大发展。
第二节 我国商业健康保险风险控制对策
一、通过加强对社会环境变化的研究和预测,积极做好应对措施来防范社
会环境风险,制定正确的竞争和发展战略。
对于社会环境风险,保险公司是无法控制的,但是可以采取相应的措施降
低风险损失的概率和程度。现阶段,我国正处于社会保障体制改革不断深化的
时期,国家的医疗保险制度改革动向对健康保险的影响很大,保险公司必须密
切关注,加强研究与分析,及时制定应对措旖。同时,积极争取卫生部门支持,
探索与医院有效合作的各种方式,尽快与医院建立“风险共担、利益共享”的
合作关系。
保险公司应该针对仅有社会基本医疗保险的人群,发展和社会医疗保险相
衔接的健康保险业务。社会基本医疗保险坚持的是低保障的原则,而且,对用
药标准和医疗项目都有限定。因此,商业健康保险可以提供社会基本医疗保险
封顶线以上和保不了的医疗保障。加强和社保部门合作,积极介入补充医疗保
险市场。利用保险公司专业化经营的优势,通过保险公司更好的服务和更有效
率的管理,推动社会对保险公司经营补充医疗保险的认同,进而争取到更好的
发展环境。保险公司要积极探索补充医疗保险的模式,目前可行的主要包括以
下两种:一是已参加基本医疗保险的单位,在自身财力允许和自愿的前提下,
基于本单位对超过统筹基金“封顶线”之上的高额医疗费用风险的忧虑,统一
到保险公司投保商业大额医疗保险,由保险公司按照商业化原则来经营和管理。
二是社保机构和保险公司就补充医疗保险业务开展合作,由社保机构通过招标
的形式选择保险公司作为承保公司,社保机构与保险公司就有关医疗保险的条
款、费率、理赔等权利和义务签订合同,社保机构可以作为保险公司的代理机
构收取一定的手续费,以弥补在与保险公司合作过程中产生的相关费用。
二、积极发挥同业协会的沟通和规范作用,加强各保险公司之间的数据共
享和经验交流,维护公平竞争的市场秩序,共同塑造良好的行业形象。
我国保险公司经营健康保险的经验普遍不足,又面临不断变化的外部环境,
需要加强同业之间的合作。保险公司可以交流各种风险管理和测算技术,研究
建立数据共享信息中心,减轻保险公司和投保人之间的信息不对称,降低保险
公司的经营风险。通过信息中心的建立和使用,可以为公司提供各种有用的信
息查询,如投保人以往的各种情况、是否曾经被拒保、是否有重复投保情况等。
一方面可以提高公司的核保水平,另一方面也可以通过对以往案例的查询和比
较,来提高理赔的准确性,同时还可以加强对保险代理人的管理和控制。保险
公司对共享信息进行定期统计和分析,有利于增强新产品开发的针对性,提高
其产品设计的科学性和准确性。信息资源共享还可以避免许多重复劳动,节省
人力资源,降低行业的运作成本。
成立于2002年的“健康保险论坛”,是同业之间一个很好的交流合作平台。
通过加强各成员之间的沟通,行业协会还可以在规范市场行为、协助公司进行
人才培训、宣传业务和树立良好的行业形象等方面发挥更加积极的作用,与各
保险公司一起把健康保险市场做大做好。
此外,由于我国地域辽阔,人口众多,各地经济发展水平的不平衡导致保
险市场发展非均衡,不同地区的保险市场的需求呈现出明显的差异性。为降低
健康保险产品不适应市场的风险,保险公司必须注重市场调研,在掌握不同地
区不同特点群体的需求状况的基础上,综合考虑产品的开发设计。
三、借鉴国外先进经验,探索与医疗机构之间的有效合作模式。
多年来,国内保险公司对商业健康保险的风险控制方法主要集中于诸如条
款设计、理赔审核等技术手段的运用。随着发展的深入,人们逐渐意识到,在
原有的经营模式下医院和患者的道德风险问题始终不能得到更好的解决,传统
的保险公司和医疗机构之间的合作模式本身可能存在极大的风险隐患。
国外经营健康保险的实践表明,健康管理是商业健康保险进行风险控制的
有效手段。传统的健康保险中只有被保险人和保险公司承担风险,而管理式医
疗保健计划中医疗机构也要承担风险。对于医疗机构来说,就有了合理有效地
安排治疗和节约成本的激励约束机制。而且由保险人管理的医疗服务提供者会
有积极性提供更多的疾病预防服务,从而降低疾病的发病率。这种风险控制机
制可以通过对医疗服务提供者的直接管理,来降低健康保险的风险。
针对我国实际,医保合作主要可以采取以下形式:(1)选择定点医院。保险
公司可就健康险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院
之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医
疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属保险范围内的病种,可
不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患
者之间的“现金流”。如果非特殊原因。定点医院超过预先约定的费用标准,保
险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以
从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用难以控制的一个
重要原因是因为病人就医是一种随机性极强的选择,缺乏引导性。所以,保险
公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相
机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机
抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施
治方案和用药在医疗上是否必要和适当,以把好核赔关。(4)保险公司通过参般
或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共
担、利益共享”的统一体。
目前,选择一些密切合作的定点医院是保险公司比较普遍的做法,因为双
方合作不愉快或医院各方面把关不严可以及时更换合作伙伴。而保险公司如果
真正参股医院,将会涉及一系列深层次的问题。在国外,保险公司办医院的先
例也并不普遍,国内保险公司也很难从国外同行那里得到较多的相关经验。同
时,就我国现在的情况来看,医院的盈利能力并不很明确,参股医院将涉及保
险基金运用的安全性、流动性和收益性的问题。面对如此多的不确定性,监管
机构应当制定怎样的政策,才能真正促进我国商业健康险市场以至整个保险市
场的进一步发展,无疑成为摆在面前的一大难题。悖
四、增强保险公司自身实力,提升健康保险专业化水准,包括经营理念的
专业化、管理制度专业化和经营管理人才的专业化等。在把握健康保险自身规
律的技术上,保险公司应尽快建立专业化的技术标准、产品开发体系、经营服
务体系和考评体系等。
1、完善健康保险的组织体系和培训体系,逐步培养一批高素质的健康保险
专业人才。
实现专业化经营就必须加强人才培养,有计划地从国外引进一批健康保险
经营的管理人才,积极与高等院校合作,有计划地储备人才。同时由于健康保
险经营的特殊性,注重吸引一批有医药学基础的人才加入健康保险行业。
2、进一步完善保险企业经营管理和决策的信息化,发挥管理信息系统信息
收集、整理和分析的功能,提高信息的准确性和时效性。
加强保险公司的信息化,不仅可以节约大量的人力和物力,从而降低公司
的总体营运成本,有效地控制可能发生的经营风险。更为重要的是保险公司可
以克服原来营运过程中信息缺失的瓶颈制约,提高管理效率,控制操作性风险。
利用信息系统反应快捷的特点,对公司内部经营管理的各个环节进行综合性的
分析,对公司内部各种业务活动进行系统控制,减少人为因素对于内部制度的
过度干扰,保证各项管理制度的有效贯彻落实,防止各种经营风险。
信息化的措施之一是尝试建立以人工智能为核心的专业化管理信息系统。
以人工智能为核心的专业化的管理信息系统是健康保险经营和发展的基础和平
台,该系统包括自动核保子系统、专家核保予系统、自动核赔理算子系统、网
络医院管理子系统、药品库、疾病诊断和手术代码库等。系统能够大批量处理
承保和理赔业务,能够统计分析各种风险因素。传统的寿险业务管理信息系统
所集中解决的问题是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。
由于健康保险业务的复杂性、频繁性和实时发生性,需要有效的过程管控系统,
单纯的业务流程管理将不能适应健康保险业务发展和风险管控的需要。在美国,
以人工智能为核心的商业健康保险计算机系统进入了第五代的发展阶段,但在
我国还未使用。商业医疗保险风险监控的复杂性,决定了人工智fig(AI)的人工
智能判断技术,可减轻核保、核赔业务人员的工作压力,降低商业健康保险费
用。
3、保险公司必须从医疗服务、承保、理赔等多个环节进行全面管理,做到
事前有预防、事中有监控、事后有审核,努力降低保险事故发生率,并尽可能
控制事故发生后的不合理费用支出。
(1)在险种开发阶段,保险公司应在市场调查的基础上准确进行市场细分,
建立健康保险的专业精算体系,积累经验数据,提高风险测算能力,推出与不
同消费群体的健康保障需求相适应的产品。
在设计险种时针对不同对象突出不同的重点。:对于低收入、无保障的人群,
如广大农村人口和城镇部分特困人群等,提供低价格、宽范围、低保障的险种;
对于享有基本医疗保障的人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种:对于较
富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针
对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。
保险公司在开发医疗保险产品时,必须对医疗保险的风险因素进行详细的
分析,在产品开发和业务管理过程中必须认真加以考虑的风险因素有被保险人
的年龄、职业、既往病史、免赔额、共付比例和就诊医疗机构的情况等。国内
各保险公司应该在借鉴海内外基础资料的同时,积极调查积累我国各地的医疗
数据和资料,为创建疾病发生率、医疗费用统计等数据库夯实基础。必须采取
合适的精算方法,建立专业的精算体系,加强精算评估,科学厘订产品费率。
按照国外保险学原理,健康保险的费率厦定方法主要有以下四种:一是统
一费率法,这种方法适用于被保险人的年龄对赔付率没有多大影响的险别。二
是阶梯费率法,按被保险人年龄段分类的费率,如失能收入保险。三是一年定
期法,按被保险人的年龄区分费率,每隔一年要提高费率,如医疗费用保险。
四是均衡法,类似于长期寿险费率厘定所使用的方法,每年缴付等额的保险费,
需要提存准备金,把前期多缴的保险费积累起来用来抵消后期增加的给付金,
如长期住院保险。保险公司应该根据各险种的特点来选择。此外,公司应当加
强合作,以恰当的方式分享现有的数据,集合行业力量共同制定行业经验数据
表,这可以作为公司风险测算的参照,并有利于提高整个行业的风险测算水平。
同时保险公司在产品开发和险种序列完善上应该积极借助再保险公司的专业力
量。逐步提高风险测算能力。
由于保险公司在推出健康险种的前期阶段,风险控制技术和经验数据的积
累尚有一个过程,在无成熟模式可供借鉴的前提下,应优先推出风险较易控制
的险种。根据研究和实践经验,住院医疗保险的经营风险比包含门诊的综合医
疗保险易控制,一年期险种的风险比长期型险种的风险易控制,津贴型险种的
风险比费用型易控制,所以可以确立先开发住院医疗保险产品,再开发综合医
疗保险产品;先开发定额赔付型(津贴型)产品,再开发完全费用型产品,先
开发一年期产品,再开发长期型产品的原则。这既符合医疗保险风险控制工作
的规律,实践证明也是非常有效的。在我国商业医疗保险的各类业务中,门诊
医疗保险的经营风险较大,因为门诊的利用率和次均费用难以准确估计,被保
险人购买保险后对门诊服务的利用率会成倍增长,赔付成本无法控制,因此,
在商业医疗保险的经营初期,严格坚持以住院医疗保险为主的原则,暂缓或不
开办门诊医疗保险服务就是一种定性的风险控制策略。
保险公司在保单设计时应按照风险控制原则,尽量使保险条款设计的周全、
完善,努力避免与被保险人在条款方面的争议,保证条款的明确性、清晰性。
同时,厘定保险费率时就适当考虑道德风险对赔付率的影响;产品中设置各种
自我保护性条款,限制欺诈行为,鼓励客户节省医疗费用。常用的方法有以下
几种:设置观察期、费用共担比例、免赔期或免赔额、限定理赔次数、分项限
定保额、明确用药范围和可给付的大型检查项目、除外责任、无赔款优待。
(2)在展业阶段应重视产品营销策略,加强对营销人员的管理,提高核保
环节的风险控制水平。
健康保险的市场营销工作不仅包括健康保险产品的销售过程,还包括潜在
市场分析、产品开发、产品销售和营销分析等多项工作。要做好健康保险营销
工作,必须有正确的营销战略作为指导。应该事前有计划、事中有控制、事后
有分析和反馈调整。
保险公司的营销人员应该根据健康险不同险种的目标客户和目标市场进行
市场细分,针对这些细分产品的特点和相应的目标市场,制定合适的营销策略
和营销措施。公司要做好对各类营销人员的专业培训,这样才能提高销售的成
功率。同时,各类营销人员是健康保险风险控制的第一关,一定要充分发挥他
们的主观能动性,同时要建立有效的监督机制,改变原有荦纯的数量激励祝制,
将营销员的收入和业务质量挂钩。营销过程中要通过产品特色、促销手段和客
户服务等各项工作树立自己的健康保险品牌优势。
核保过程是商业医疗保险进行风险控制中的重要手段之一.技术性很强,
除了要综合掌握保险学、保险医学、法律等各科知识外,还必须熟悉了解医疗
业务、被保险人医疗待遇以及某些医学专业问题,应该有具备相应能力的专业
人员把关。国外的商业保险公司大都拥有自己的专业核保人员和核保所需的技
术手册。国内的各大保险公司在承保医疗险业务时都普遍感到核保专业人员和
技术资料缺乏,既不能简单借用寿险的核保规则,国外保险公司的经验也不~
定适合国内实情,同时作为商业机密,一般也很难借鉴国外保险公司详细的医
疗睑核保手册。因而,利用现有资料和数理统计的方法,尽快编制出适合国情
和商业医疗保险发展规律的核保手册,对整个风险控制工作都有非常重要的意
义。
当然要控制投保人道德风险,最根本的途径是建立健全社会信用体系。保
险人在经营过程中也要严格执行《保险法》以及其它法律的有关规定,并积极
向投保人、被保险人和受益人宣传,提高他们的法律意识和道德水准。充分运
用法律手段,通过公司间的相互合作采取反欺诈的行为。例如,各家保险公司
之阁建立信息交换网络,采用黑名单共享等办法。在投保阶段就识别投保人是
否与多个保险人签订了欺诈性保险合同,是否曾被其它保险公司拒保和延期,
将保险欺诈消灭于萌芽状态。
(3)加强对医疗保险赔付风险动态监测。
与其他非寿险业务不同的是,医疗保险中赔付风险不利情况的出现,并不
像财产保险中那样主要是由少数巨额赔款造成的。在医疗保险业务中,经营失
败的原因往往是由于保险机构忽略了那些可能导致医疗花费增加的主要风险因
素的监测与控制,引起大量被保险人平均赔付成本的增加而造成的。由于这些
变化是在不知不觉中发生的,其危害性更大,所以如何利用有效的统计监测方
法及早发现这些变化并尽快采取相应的控制措施,是保证医疗保险机构能够正
常运行的关键。若要及早发现这些不利的变化,就必须借助于完善的统计监测
系统,特别是~个灵敏的早期预警系统。可以借助于计算机和相应的应用软件
迅速的收集、整理和分析保险业务中的有关数据。当然具体选用何种指标,利
用何种模型进行统计监测仍是值得深入研究的课题。~般来说,对保险赔付损
失的构成主体(赔付频率和次均赔付额)及其决定因素进行动态监测是进行医
疗保险风险控制的重点。建立在科学考核指标体系上的风险监测方法是医疗保
险风险控制方法研究中的主要内容。统计监测的指标除了赔付频率和次均赔付
额外,还应包括反映医疗保险风险因素水平的有关指标。
国内外商业保险的实践都证明,要做好健康保险的风险控制,对赔付率指
标进行动态的统计监控是晟终取得成功的关键。
(4)不断探索新的理赔技术,防范诈赔风险,同时尽快建立、健全一系列
科学、规范的理赔管理制度并付诸实施。
在医疗保险的诸多风险因素中,保险机构与医疗机构间有关医疗费用的偿
付方式是最重要的一环,社会医疗保险和商业医疗保险的实践均表明,通过改
进保险人与医疗机构间的费用结算方式,可以有效的控制医疗机构的行为,并
最终节约医疗费用。由于健康保险中逆选择和道德风险发生的可能性很大,为
了减少如滥开药品、冒名顶替、谎报或夸大病情、隐瞒病史等行为,对医院的
管理己成为保险公司风险控制的重要环节。目前惯用的医院管理办法有预付制
和后付制两种。预付制是保险公司与医院订立治疗疾病的费用标准,由保险公
司按此标准向医院支付费用,治愈后节余费用归医院所有,超支部分则由医院
自行承担。该办法对保险公司来说风险较低,但可能导致医院对被保险人的服
务质量不高,同时,费用标准的制定也较困难。后付制则是根据被保险人实际
花费的医疗费用进行赔偿,被保险人接受的服务保障增加,但保险公司面临的
风险较高。传统的事后赔付型的健康保险方式很难在这风险的控制方法上有所
突破。随着我国商业健康保险的发展,保险公司对医疗服务的补偿方式逐渐由
后付制发展到预付制,主要采取保险公司与医院按人头或病种订立费用标准的
预付制。
近年来,由于医药费用上涨等原因导致人们对医疗服务的利用有所增加,
医疗服务成本不断提高,保险公司的风险控制工作面临前所未有的挑战,在理
赔的影响表现为索赔额不断提高,索赔数不断增加。保险人除了要采取各种风
险控制措施减少被保险人对医疗保险的利用和控制医疗费用的成本,还需要研
究如何提高自身工作的效率和降低管理费用支出。特别是健康保险有索赔量多、
审核处理过程复杂的特点,如何做好赔案审查是健康保险理赔成本控制关键,
也是经营风险控制中非常重要的一项内容。要解决好上述问题,我国保险人急
需要建立和完善各种内部管理制度。除了建立核赔制度等方面的规章制度外,
尤其要注意合同管理方面的问题。对申请保单复效的被保险人重新进行风险测
试,避免因复效而带来的风险。评估依据主要有以前的核保记录、健康记录和
理赔记录。注意统一理赔标准,严格控制通融给付,避免实务工作中的随意性。
积极推进医疗服务提供者的网络建设。要力求在医院建立医疗信息实时采集网
络系统,包括病历、处方、费用发生额等,并在最大范围内与保险公司共享。
或安装相应的接口软件,使一些重要信息能对保险公司达到实时传输,以使保
险公司能及时掌握全面信息,这样才能有效控制风险。
内 容 摘 要
我国的商业健康保险在20世纪80年代初国内保险业复业时期才真正开始
发展。由于起步较晚,国内保险企业普遍面临经验数据有限、人才匮乏、精算
技术落后和对医疗服务机构控制能力较弱等不利局面。而国外商业健康保险发
达的国家起步较早,并且从业务经营初期就很重视健康保险的风险控制工作,
已经形成了较成熟的控制方法和较完整的组织架构,积累了大量管理经验。在
市场逐渐开放、竞争日益激烈的环境下,国内保险企业迫切需要完善风险控制
技术,在国家医疗体制改革推进的同时,建立科学的风险控制体系。因此,尽
快研究出适合我国国情的风险控制策略对于进一步推动国内商业健康保险发展
有重要意义。
本文从商业健康保险的基本内涵和特征入手,介绍了风险及风险控制的一
般方法,剖析了健康保险区别于其他险种的风险特性,并且列举了健康保险的
常用风险控制方法。在理论分析的基础上,文章对我国商业健康保险的发展历
程进行了回顾,并对我国商业健康保险的风险构成及其原因进行了深入的分析。
鉴于发达国家和地区的商业健康保险已发展得较为成熟,文章对国外健康
保险的风险控制实践进行了研究,特别是对代表性国家的健康保险发展现状进
行了详细的介绍,并总结了它们所共有的规律。
文章的最后分析了国内目前商业健康保险的风险控制现状,借鉴国外研究
成果和成功经验,对我国商业健康保险风险控制方法的完善和风险控制体系的
建立提出了自己的建议,以期为推动我国商业健康保险持续快速发展提供有益
的思考。
参 考 文 献
[1]白珥,卢祖洵.荷兰的健康保险系统[J].国外医学.社会学分册,2003,
20(1):卜3.
[2]陈龙清.中国健康保险研究[D].北京:中央财经大学,2003.
[3]陈滔.医疗保险精算和风险控制方法研究[D].华西医科大学,2000.
[4]陈文辉.中国寿险业的发展与监督[m,北京:中国金融出版社,2002:
126—156.
[5]杜培荣,董恩滨,查干花.商业医疗保险发展问题探讨[J].中国卫生事
业管理,1998, 5;246—248.
[6]冯乃宪.论商业健康保险的发展[J].保险研究,2002,l:34—35.
[7]国锋,孙林岩.健康保险中道德风险影响研究[J].经济科学,2003.6:
54--64.
[8]何文炯.风险管理[M].大连:东北财经大学出版社,1999:1--28.
[9]胡三明.浅析商业医疗保险在我国的发展[J].西南金融,2001,12:6卜62.
[10]黄余莉.我国商业健康保险的发展潜力及模式探讨[D].北京:中央财经
大学,2000.
[11]来建.大力发展商业健康保险业务[J].保险研究,2001,8:31—33.
[12]李琼.论商业健康保险的发展[J].保险研究,2002,4:21—23.
[13]李字.健康保险定价风险研究[D],北京:中央财经大学,2004.
[14]施建祥.杭州市商业医疗保险市场调查报告[J]、保险研究,2001,6:
42—45.
[15]宋朝金.邓汉洲.商业医疗保险的补充角色[J].中国保险,2001,10::
28—29.
[16]徐文虎,曹恒春,周建中.保险学[M].上海:上海人民出版社,2001:
288.
[17]许谨良.对开拓我国商业健康保险市场的几点看法[J].保险研究,1999
[18]王现体.试论商业医疗保险如何为国家基本医疗保险制度配套服务[J].
经济问题探索,2002,2:73—77.
(z5]武迎.商业医疗保险的现状及发展态势分析[j].卫生经研究,2002,7:
16—18.
[19]叶白梅.浅谈制约商业医疗保险发展的因素及对策[J].福建金融,2002,
5:35—36.
[20]余艳莉.商业健康保险的风险管控研究[D].北京;中央财经大学,2004.
[21]张定琼.多层次医疗保障体系中的商业医疗保险的定位[J]人口与经济,
2002.3:54—57.
[22]张洪涛.中国人身傈险制度研究CM].北京:中国金融出版社,2000:
155-174.
[23]张洪涛,郑功成.保险学[M].北京;中国人民大学出版社,2000:3-21,
358—375.
[24]张晶.论我国商业医疗保险的风险及风险控制[D].上海:上海交通大学,
2002.
[25]张涛.我国商业健康保险经营风险控制研究[D].黑龙江:哈尔滨工业大
学,2003.
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