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中国商业保险经营的核心技术研究(三)
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从保险实践来看,在险种开发阶段,能否设计出能科学合理且能满足客户
需求的产品是商业健康保险业务发展的基础。由于受到消费水平、价值观念及
身体状况的影晌,客户对商业健康保险的需求呈现多层次性和多类别性,保险
人在进行险种开发时若考虑不周,就可能面临产品不适应市场而带来的风险。
科学合理的确定保险险种的价格——保险费率,是险种开发中具有高技术
要求的一项内容。保险公司所能承保的只能是可以价值化数量化的风险保障需
求,纯费率部分要与损失概率或给付水准相一致,附加费率要与险种经营费用
率相一致。疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率和死亡
率等都会影响健康保险费率的确定。测算的难度很高,风险很大。
在承保阶段,因为健康保险费率即保险价格,是根据平均的健康保险风险
来确定的,由于存在信息不对称,个人的身体情况包括遗传信息等,如果被刻
意隐瞒,保险公司又无法识别,将导致保险费对低风险的人太高,对高风险的
人太低。要求保险的都是高风险的人,使得在健康保险市场上由纯概率水平决
定的均衡处于不稳定状态,最后高风险群体将低风险群体赶出健康保险市场,
保险公司引入的都是高风险客户,它所面临的事故概率将高于平均概率,就有
遭受损失的风险。
在投保商业健康保险以后,由于道德风险的存在,一方面,因为预期损失
的降低,被保险人可能不再像投保前那样重视自己的健康,而是减少对疾病的
预防投入:同时更有激励参加一些可能危害健康的活动,从而导致发病率增加。
另一方面,一旦真正发生保险事故,被保险人和医疗机构的行为都有可能给保
险人带来不可预测的风险。
根据经济学原理,在其他条件不变时,当消费者的成本低于服务的价格时,
消费者的需求就会大于他们的实际需要。在商业健康保险中由于有第三方(保
险人)支付全部或部分费用,如果缺乏有效的监督机制,通常保险人发生保险
事故后不会有意识地去控制治疗成本。结果导致保险人的赔付增加,商业健康
保险的正常经营受到影响。
同时,商业健康保险涉及的第三方——医疗机构也可能利用其专业知识优
势抬高医疗成本,比如建议病人使用某种虽非必要、但对提供人有经济利益的
医疗服务,从而直接影响保险人的赔付支出。医疗服务提供者和保险人的经济
利益并不一致。一般来说。医疗服务提供者的收入来源与病患人员的医疗费用
直接相关,为了追求更多的经济利益,他们倾向于增加病人接受医疗服务的次
数,延长病人的医疗时间,也可能向病人提供价格更为昂贵的医疗服务。这将
加剧医疗服务市场的信息与价格的扭曲,使得对医疗服务的需求,由于提供人
愿意过度提供服务而人为的增加了。最终造成医疗资源的配置失当和过度浪费,
通过保险市场机制难以实现对被保险人医疗风险的有效保障。
一般而言,影响医疗费用的风险因素包括被保险人的年龄、职业、健康状
况、经济收入以及医疗机构的经营性质、等级、医疗服务水平、保险机构与医
疗机构间的费用结算方式等。按照影响对象的不同,可以将这些因素分为影响
医疗服务利用的风险因素和影响医疗服务费用的风险因素以及对二者都有影响
的因素。
影响医疗服务利用的风险因素是指能导致医疗服务利用发生或增加其发生
概率的各种潜在原因,包括被保险人的年龄、性别、职业、健康状况、经济收
入、疾病严重程度和保险计划规定的保障项目、保障程度等。一般认为,对医
疗服务的利用概率在医疗服务发生之前,主要取决于被保险人本身的一些风险
特征,如年龄、职业等,在发生医疗服务以后则主要由医生和医院决定。
影响医疗服务费用的风险因素是指影响医疗服务费用的潜在原因。一般认
为,医疗费用风险因素主要有包括几个方面:第一、被保险人特征和患病情况。
大量研究表明,随着年龄的增加,被保险人的医疗费用也相应增加。这是由于
年龄不同,身体的机能状况不同,最终会影响整个治疗和康复过程。第二、医
疗服务提供者的特征。在医疗费用的风险因素中,提供医疗机构是一个不容忽
视的重要因素。一般来讲,等级越高的医疗机构使用价格昂贵的检查和治疗方
法也越多,相应的费用就较高;盈利性医院较非盈利性医院可能向病人提供更
多的不必要的医疗服务。第三,治疗过程对医疗费用的影响。医疗服务中的治
疗过程和治疗方式是最终影响医疗费用的关键,而这完全取决于医院和病人的
主管医生。
第四节 商业健康保险风险控制的一般方法
风险控制是在损失发生前采取各种措施,避免发生风险损失的可能性或者
减轻损失的程度。商业健康保险的风险控制关系到业务的经营成败,是有关公
司生存发展的重大课题。迄今比较成熟的商业健康保险风险控制方法主要集中
在微观层面。内容一般包括经营过程中涉及的风险定性、定量分析和各种风险
控制方法的选择实施等。具体的说,从保险费的测算分析和测算后的统计监控
分析,到风险回避、风险转移或损失控制等决策方案的选择等,都属于风险控
制的内容。
在险种设计阶段,商业健康保险的保险费率通常根据被保险人的风险水平
分别制定,即同一保险计划的参保个人或团体缴纳的保险费各不相同。运用精
算方法,可以对风险进行定量描述和估测,并据此定价承保。
核保过程是商业健康保险风险控制的一个重要环节,它是将个人或团体的
风险程度与保费测算时的假设相比较,并确定是否需要增收保费或除外某些保
险责任的过程。在商业医疗保险中,一般按核保标准将被保险人分为三种风险
类别:标准风险、次标准风险和拒保风险,然后根据风险分类的结果确定是按
标准体承保、按次标准体加保费承保还是拒绝承保。个人医疗保险核保时考虑
的风险因素包括被保险人的年龄、性别、健康保险、职业、经济收入、业余爱
好和生活习惯等。团体医疗保险核保时要考虑的风险因素有团体所在行业、团
体的性别和年龄构成以及既往的医疗费用等。由于许多疾病可能对死亡率影响
不大,但是会大幅提高医疗费用支出,所以商业健康保险核保的技术比人寿保
险复杂。加之商业健康保险业务的逆选择问题突出,防止投保人欺诈是核保工
作的重要任务之一。
在理赔方面,被保险人的出险状态需要由医疗服务提供者认定,如何建立
一种机制使保险人和医疗服务提供者能够建立同向的利益追求,是商业健康保
险的风险控制的一个关键点。要有效的管控医疗服务提供者导致的风险,必须
协调好保险人和医疗服务机构提供者之间的经济利益关系。
传统的商业健康保险,大多采用被保险人到医疗机构就诊或治疗后,再向
保险公司申请赔付的方式。保险公司与医疗机构间通过经济合同的方式确定费
用支付方式,并规范医疗机构的行为。保险公司除了利用全国性的医疗服务数
据与医疗机构协商确定合理必需的医疗费用和偿付方式外,对医疗机构的控制
措施还包括:
1、医疗服务利用审查(utilization review,UR),即对被保险人医疗服
务利用的必要性和服务质量进行审查和评估,包括审查确认非急诊住院的必要
性并规定其合理的住院期限,审查急诊住院的必要性,病人入院后通过电话和
探视进行检测等。
2、住院费用明细审查(hospital
bill
auditing,HBA),即对医院提供的
各项住院费用单据进行审查,确定各项服务收费的合理性,一般需要HBA的情
况包括住院总费用过高,每同费用较高和药费占总费用比例较高等。
健康保险还需要控制医疗服务提供者的行为,在国际上,最流行的做法是
“医药分家”,切断医生与药品销售量之间的联系,以及其他的供方控制方法,
比如,实行医生工资加奖金制度(医生获得奖金的额度由患者、医院和管理部门
根据其医疗效果及其他表现进行年终评议决定);加大对提供不适当服务的医生
的惩罚力度:对医生的服务和行为进行定期检查等。
另一方面,由于病人都希望在生病时获得更好的医疗服务,因此被保险人
主观上会愿意尽可能多的接受医疗服务和享受更贵更好的医疗服务。商业保险
机构的保险合同中广泛采用费用分担的方法来增加被保险人的费用意识,降低
医疗费用,常用的方法包括:免赔额、比例共付、服务项目限额和总额限制等,
在团体健康保险业务中,投保单位费用分担的形式包括建立共保基金、风险基
金等。利用费用分担机制,增加被保险人的费用意识和需求弹性,减少道德风
险,限制不必要的需求,常见的风险控制形式有:
1、设定免赔额。即被保险人的费用需要自己支付一部分,免赔额以上的部
分才由保险人承担。这样可以减少赔付审核时的管理费用,更重要的是,合理
的免赔额还可以抑制一部分被保险人的服务需求,进而降低医疗费用的支付。
2、规定比例共付。即被保险人的医疗费用,保险机构按一定比例偿付,剩
余部分由被保险人自己负担。保险人和被保险人都承担一定比例的医疗费用。
自付水平越高,医疗服务的利用率就越少,总费用越低,实际工作中常采用免
赔额和比例共付相结合的方法,对滥用医疗卫生资源起到了一定限制作用。
3、采用限额和最高限额。该法是对被保险人的医疗花费规定费用或服务量
的封顶线,限额以内由保险人支付,限额以外由被保险人自付。按服务项目分
项规定的一般称为“限额”,总的支付限制一般称为“最高限额”。这样做可以
降低保险费用的水平,但对于大病和重病患者的保障程度有所降低。
4、订立除外条款。即在保险合同规定对于容易导致逆选择、道德风险和费
用不易控制的疾病或治疗方式不予赔付,例如由于军事行为或战争导致的损伤、
自伤自残、既往疾病的治疗,康复或美容手术等。
5、设立等待期。这是为了消除既往疾病的影响,预先确定的一段时间,在
此期间发生的保险事故,保险人不予赔付。等待期使保险人不必为保险合同生
效后己知既往病症导致的医疗花费支付保险金。
第二章 我国商业健康保险的风险分析
第一节 我国商业健康保险的发展和现状
一、我国商业健康保险发展历程
我国商业健康保险的发展始于20世纪80年代初国内保险业复业时期。中
国人民保险公司于1980年开始恢复国内保险业务后,经营的人身险业务主要包
括简易人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险等。经上海市人民政
府批准,中国人民保险公司上海分公司在1982年开展了“上海市合作社职工医
疗保险”的试点,并于1983年1月正式实施。通常认为这是恢复保险业务后国
内第一个商业健康保险业务。
1985年,中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康
保险。1987年1月,中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了
“上海市郊区农民医疗保险”。
由于当时国内实行的是公费医疗和劳保医疗并行的社会医疗保障体系,政
府工作人员享受由财政提供经费的公费医疗,企业职工享受由企业负担的劳保
医疗。在这种制度下,政府财政拨款和企事业单位承担医疗费用的大部分,个
人只需缴纳极少部分,所以人们对商业健康保险的需求非常有限,业务进展缓
慢。
进入20世纪90年代以后,随着社会保障体制改革的深入,国内的商业健
康保险发展速度加快。1991年lO月,中国人民保险公司在国内开办了中小学
生和幼儿园儿童住院医疗保险。随后太平洋保险公司开办了大学生平安附加住
院医疗保险。平安保险公司于1993年开始,陆续推出了多个团体和个人健康保
险业务。到1992年,国内商业健康保险已达70余种,健康保险保费收入达到
30,638万元。
1992年,美国友邦保险股份有限公司上海分公司将代理人销售人身保险产
品的营销模式引入大陆,国内商业健康保险产品的营销模式逐渐转向依靠个人
代理人进行销售。
1996年,平安保险公司在我国商业保险公司中率先成立了医疗保险部,后
改称健康保险部,并在1997年推出了住院安心保险等新的险种。随后中国人寿、
泰康、太平洋、新华等保险公司先后在总部成立了健康保险部或者医疗保险部,
并且相继推出了各具特色的医疗险产品,如太平洋安泰的住院医护补贴终身保
险和中国人寿的生命绿荫疾病保险等。
1997年10月,我国商业健康保险覆盖人群约在500万人左右(约占总人口
的0.4%),同期保费收入约14.57亿元,比1996年增长15%。41998年12月,
国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,城镇职工医疗保险
制度改革工作在全国范围内正式展开。到2000年初,全国大部分省、区城镇职
工社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度已初步建立,医疗费用由职
工和用人单位双方共同负担,个人负担比例增加。这一重大改革措施促进了人
们新的保险需求,为商业健康保险提供了新的发展机遇。
根据修改后的《保险法》,从2003年起,财产保险公司也可以经营短期健
康保险,这使国内有资格经营健康保险的主体增加到50个以上。5但是到2004
年以前,我国的商业健康保险都是由保险公司的健康保险部或医疗保险部来经
营,并没有专业的健康保险公司。
2004年11月18目,我国商业健康保险向专业化经营迈出了关键性的一步。
由中国人保控股公司发起设立的我国首家专业健康保险公司——中国人民健康
保险股份有限公司宣告成立。人保健康吸引了欧洲最大的商业健康保险商——
德国DKV公司加盟,中国华闻投资控股有限公司等3家内资企业出资参股。
此外保监会还批准了正华健康保险股份有限公司、昆仑健康保险股份有限公司
和阳光健康保险股份有限公司,有望于近期正式开业。
二、我国商业健康保险发展的现状
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