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中国商业保险经营的核心技术研究(一)
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中国商业保险经营的核心技术研究
第一章 商业健康保险的风险
第一节 商业健康保险概述
一、商业健康保险的涵义
1-1商业健康保险所指的疾病一般需要满足特定的条件
二、商业健康保险的特点
2-1商业健康保险保费确定涉及的要素繁多
2-2商业健康保险经营过程中面临的风险复杂多变
2-3商业健康保险中支付的保险金有时还具有补偿性质
2-4商业健康保险合同多为短期合同
三、商业健康保险的种类
3-1医疗保险
3-2普通医疗保险
3-3住院医疗保险
3-4综合医疗保险
3-5重大疾病保险
3-6收入补偿保险
第二节 风险和风险控制理论
一、风险的涵义
二、风险的特征
2-1客观性
2-2普遍性
2-3某一具体风险事故发生的偶然性
2-4风险的可变性
三、风险控制方法
3-1风险避免
3-2损失控制
3-3风险转移
3-4风险自留
第三节 商业健康保险风险的特性
第四节 商业健康保险风险控制的一般方法
第二章 我国商业健康保险的风险分析
第一节 我国商业健康保险的发展和现状
1-1我国商业健康保险发展历程
1-2我国商业健康保险发展的现状
1-3我国商业健康保险发展的特点
第二节 我国商业健康保险的风险构成
第三节 我国商业健康保险风险的成因
第三章 国外健康保险的风险控制实践
第一节 其他国家商业健康保险的风险控制
第四章 我国商业健康保险的风险控制对策分析
第一节我国商业健康保险风险控制现状
1-1宏观环境的逐步改善为我国商业健康保险创造了更多的发展机遇
1-2保险公司积极探索健康保险的专业化发展之路,加大人才培养力度
第二节 我国商业健康保险风险控制对策
第一章 商业健康保险的风险
第一节 商业健康保险概述
一、商业健康保险的涵义
按照北美精算师学会的阐述,健康保险是由商业保险机构承办的,为弥补
被保险人因疾病或意外伤害而接受治疗所发生的医疗费用,或为补偿因疾病或
意外伤害而导致残疾而无法工作时的收入损失而设计的一类保险。这是广义的
健康保险的概念。
结合我国的实际情况,本文将商业健康保险定义为:当被保险人在患疾病
时发生医疗费用支出,或因疾病所致残疾或死亡时,或因疾病、伤残不能工作
而减少收入时,由作为保险人的商业保险公司或其他商业机构负责给付保险金
的一种保险。
商业健康保险所指的疾病一般需要满足特定的条件:
l、疾病是由身体的内部原因造成的,即直接由内在的生理原因所致,或者
由某些外界因素引起身体内部的各种反应而致。与之相区别,因为明显的外来
原因导致的被保险人的人身伤害,则由人身意外伤害保险提供保障。
2、疾病是非先天性的原因所致。一些先天缺陷,如目盲、耳聋等,都不属
于商业健康保险承保范围。而对于一些潜伏性疾病,如遗传性结核病等,长期
潜伏在人体内,在保险有效期内可能转为病态,也可能不转化。此类疾病被视
为与普通疾病一样,列入商业健康险的可保范围。
3、疾病是由于偶然性、非规律性的生理现象所致。比如由于人的衰老表现
出来的视觉减退、记忆力下降等病态是必然的生理现象,其本身不属于健康保
险承保范围。但是,因衰老所诱发的其他疾病如具有偶然性,仍属于商业健康
保险中所指的疾病范畴。
二、商业健康保险的特点
商业健康保险作为人身保险中的一种,不同于一般的财产保险,而与其他
的人身保险险种相比较,也有其自身明显的特点:
1、商业健康保险保费确定涉及的要素繁多。人毒保险纯保费计算的三个基
础率是预定死亡率、预定利息率和预定费用率。商业健康保险费率的确定因素
则比人寿保险多,主要包括疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、
费用率和死亡率等。而且由于商业健康保险承保内容的特殊性,疾病种类繁多,
医疗手段多样,各地甚至各种人群的疾病发生情况不同,各个医疗服务提供者
要求的医疗费用水平迥异,有关医院的管理、设备和服务水平等因素的变化,
都将影响保险人对未来的赔付的预测。
2、商业健康保险经营过程中面临的风险复杂多变。人寿保险一般都是保险
人根据被保险人较为客观的出险状态和双方合同约定金额进行保险赔付,保险
人的实际赔付主要由被保险人群体的死亡状况约定,被保险人死亡发生的不确
定性是保险人面临的主要赔付风险因素。保险人可以生命表来描述被保险人群
体死亡发生的不确定性,进而利用成熟的精算方法测算赔付风险。生命表经过
多年发展,比较稳定可靠,保险人对死亡赔付风险的刻画也比较准确。整个保
险服务过程主要是在保险人和被保险人两方之间完成。而商业健康保险服务过
程涉及保险人、被保险人和医疗服务提供者三方,保险人度量健康保险赔付风
险的繁杂程度远远超过人寿保险,风险产生的可能性和对风险控制技术的要求
都非常高。
3、商业健康保险中支付的保险金有时还具有补偿性质。其他人身保险的保
险金通常只具有给付性质。商业健康保险针对疾病和生育等保险事故的保险金
给付,是对被保险人因为疾病或生育在医院医治所发生的医疗费用支出,以及
由此引起的其他费用损失的补偿。只有在因为疾病或生育导致残废或死亡,需
要保险人承担保险责任时,保险金的支付才是给付性质。
4、商业健康保险合同多为短期合同。区别于长期性的人寿保险,很多商业
健康保险合同以一年为期限,保险人一般没有权利终止保险合同。但保险期限
结束,被保险人和保险人都有权决定是否续保,保险人也可以变更保险费率或
其他合同条款内容。
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